Навлизането на ангиопластиката и стентирането революционизира терапията на коронарната артерия . Вместо да се вземат много лекарства за ангина и вместо да се извърши голяма байпас , човек със значителни плаки на коронарната артерия може да има амбулаторна катетеризация, при която блокирането се разширява с балон (ангиопластика), а артерията се запазва отворете със стент.
Стентирането стана толкова рутинно и удобно, а преди и след изображенията на болната артерия са толкова поразителни (дори ще бъде впечатлен типичният 5-ти грейдер), че ползите от тази процедура са интуитивно очевидни както за лекаря, така и за пациента. Съответно много, ако не и повечето кардиологични практики са станали почти изцяло базирани на стента.
Каскада на проблемите
Но под повърхността използването на ангиопластика и стентове винаги създава нови проблеми, изискващи нови решения, които сами по себе си създават нови проблеми. Каскадата на проблема - решение - проблем - решение - проблемът е изчезнал по следния начин:
В ранните дни ангиопластиката се използва самостоятелно. Плаката беше "разбита" с балон, отваряйки блокираната артерия. Но бързо стана очевидно, че значителна част от пациентите са преживели рестеноза - възстановяването на тъканите, в отговор на травма на ангиопластиката, което постепенно ще блокира отново артерията.
Стентове (разширяеми метални мрежи) са разработени, за да задържат артерията отворена след ангиопластика и да намалят рестенозата. Оригиналните голи метални стентове (BMS) помогнаха доста (намаляване на риска от рестеноза с около половината), но инцидентът с рестеноза остана достатъчно висок, за да бъде обезпокоителен. По този начин са разработени стентове за елуиране на лекарства (DES).
Тези DES са покрити с едно от няколкото лекарства, които инхибират растежа на тъканите и в резултат на това проблемът с рестенозата е сведен до минимум.
Но с широкото използване на DES, проблемът с тромбозата на края на стента е бил разпознат. Стентната тромбоза, внезапното и обикновено катастрофално съсирване на коронарната артерия на мястото на стента винаги е било проблем за няколко седмици или месеци след поставянето на стента. Рискът от ранна тромбоза на стента е значително намален чрез употребата на две антитромбоцитни лекарства, които инхибират кръвосъсирването (така наречената "двойна анти-тромбоцитна терапия" или DAPT).
Но след това тромбозата на края на стента - тромбозата, която се случва една или повече години след поставянето на стента - се оказа очевиден проблем с широкото използване на DES. Докато инцидентът на тромбозата на края на стента остава доста нисък - оценява се, че се проявява при един от 200-300 пациенти всяка година след първата година - това е почти винаги катастрофално събитие, което води до смърт или сериозно сърдечно увреждане.
Рискът от тромбоза на края на стента се смята от някои експерти за по-високи при ДЕС, отколкото при БМС, вероятно защото лекарството, което потиска растежа на тъканите, оставя метала на стента изложен на кръвта и по този начин потенциално предизвиква съсирване.
- Прочетете за продължаващия проблем с тромбозата на стента.
Поради опасността от късна тромбоза, сега се препоръчва DAPT да продължи поне една година след поставянето на стента. Но новата информация, която идва от наскоро публикуваното проучване на DAPT (ноември 2014 г.), кара много лекари да препоръчат DAPT да продължи поне 30 месеца след поставянето на стента и вероятно завинаги.
За съжаление, самият DAPT причинява значителни затруднения при много пациенти. Пациентите, приемащи DAPT, са много по-податливи на проблеми с кървенето, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи. Значителна травма (като автомобилна катастрофа), докато приемате DAPT, може да превърне умерена травма в смъртоносна.
А контролирането на кървенето по време на операция при пациент, приемащ DAPT, е почти невъзможно - така че почти няма да действа хирург на пациент, приемащ тези лекарства. В същото време, доказателствата показват, че ако DAPT е спрян по някаква причина след стент - дори няколко години след поставянето на стента - има незабавен скок в инцидента с тромбоза на стента.
Така че пациентите след получаване на стент може да се окажат на неприятно място. Хирургът им може да настоява да спрат DAPT, за да могат да изкарат жлъчния си стълб или да ги заменят, а техният кардиолог може да настоява, че никога не спират DAPT по някаква причина.
Задавайки правилния въпрос
Твърде много кардиолози започват с "факта", че стентите очевидно са изборът за лечение и след това питат: "Като се има предвид, че е необходим стент, как да оптимизирам изхода на пациента си?" Ако присъствате на съвременна конференция по кардиология, експерти заключени в спорни дебати за оптимизиране на резултатите на пациентите след употребата на стентове. Трябва ли BMS да се използва вместо DES? Дали последното поколение DES е по-безопасно от по-ранните поколения? Трябва ли DAPT да се дава за 6 месеца, 12 месеца, 30 месеца, завинаги? Ами пациенти със стент, които имат проблеми с кръвообращението или които се нуждаят от операция?
Ако сте пациент с коронарна артериална болест и лекарят ви препоръчва стент, трябва да поставите знака за спиране и да поискате от Вашия лекар да преразгледа своето помещение. Предвид проблемите и непроменените въпроси, които се отнасят до използването на стент, е необходим стент? Има ли други лечения, които могат да се прилагат преди да се прибегне до стент?
Ако имате остър коронарен синдром - нестабилна ангина или инфаркт - тогава лекарят ви е почти сигурен. Вие се намирате в значителна непосредствена опасност поради нестабилна плака на коронарната артерия, а ангиопластиката / стент е много вероятно най-добрият подход за стабилизиране на сърдечния статус.
Но ако сте "само" страдащи от стабилна ангина или ако имате значителна блокада, която изобщо не води до никакви симптоми, тогава ангиопластиката и стентът със сигурност не са единствената възможност - а вероятно не е най-добрият вариант. Резултатите обикновено са като добри или по-добри с медицинската терапия и промените в начина на живот. И не забравяйте, че стентът не е веднъж направено предложение; ако получите стент, вие ще бъдете на дългосрочна медицинска терапия - много сериозна медицинска терапия - така или иначе. Освен това много експерти поставят под съмнение ефективността на терапията със стент за стабилна ангина .
Така че: трябва да помолите Вашия лекар да направи стъпка. Вместо да приемете, че стентът е отговорът и след това да се съсредоточите върху всички медицински проблеми, които възникват веднага след като се използва стент, вашият лекар трябва вместо това да попита: "Предвид сърдечното състояние на пациента, общото здравословно състояние и перспективи, надеждите и стремежи, каква е оптималната терапия за неговата коронарна артериална болест? "Обикновено има няколко възможности за лечение - и всички те трябва да бъдат разгледани.
Стентът наистина може да се окаже правилният отговор, но това е решимост, която може да бъде направена само след като зададете правилния въпрос.
Източници:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW и др. Дванадесет или 30 месеца двойна антитромбоцитна терапия след стентове с елуиране на лекарството. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A и Chieffo A. Двойна антитромбоцитна терапия след стентове с елуиране на лекарства - Колко дълго да се лекува? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Стент за елуиране на лекарства и коронарна тромбоза: биологични механизми и клинични последствия. Circulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt Т, Bonizzoni Е, et al. Честота, предиктори и изход от тромбоза след успешно имплантиране на стентове, отделящи лекарство. JAMA 2005; 293: 2126.