Нитратите са основен елемент в лечението на ангина от над 100 години. Днес нитратите се използват едновременно за лечение на остри епизоди на ангина (под формата на сублингвален нитроглицерин или нитроглицерин с орален спрей) и хронично (под формата на хапчета или като кожен пластир), за да се предотврати ангина.
Как работят нитратите?
Нитратите действат чрез разширяване на артериите и вените, както в сърцето, така и другаде в тялото.
Това общо раздуване на кръвоносните съдове намалява стреса на сърдечния мускул и по този начин намалява количеството кислород, което сърцето изисква. Намаляването на сърдечните нужди от кислород позволява на сърцето да върши повече работа, без да развива исхемия , дори ако кръвоносният поток през коронарните артерии е частично блокиран от атеросклероза .
Нитратите разширяват и коронарните артерии. Тъй като коронарните артерии вече са разширени, когато атеросклеротичната плака затруднява кръвния поток, този директен дилатационен ефект е ограничен при хора с типична коронарна артериална болест . При хора с принцесовата ангина - което се дължи главно на спазми на коронарните артерии - нитратите често са много полезни.
Как се използват нитрати?
Сублингеалният (SL) нитроглицерин (нитроглицерин, който бързо се абсорбира от езика) е най-старата форма на нитратна терапия. SL нитроглицерин е най-бързият начин за облекчаване на епизод на стенокардия, причинен от физически упражнения или стрес, и обикновено осигурява облекчение в рамките на няколко минути.
Също така, приемането на SL нитроглицерин точно преди извършването на дейности, които могат да причинят симптоми (като катерене на хълм или ходене на студ) може да помогне за предотвратяване на епизоди на ангина. SL нитроглицерин започва да разширява кръвоносните съдове в рамките на две минути и ефектът му може да продължи до 30 минути.
Спреят от нитроглицерин, доставян в устата чрез устройство с измерена доза, действа подобно на SL нитроглицерин - това е просто друг метод за доставяне на бързодействаща доза нитроглицерин.
Краткодействащите нитрати (SL или сублингвални) трябва да се носят от всеки, който се лекува за ангина.
Дългодействащите нитрати (хапчета или кожни пластири) се считат за втора линия на лечение за ангина. Те се предписват, ако бета-блокери (терапия от първа линия) не могат да бъдат толерирани или са неефективни при елиминирането на симптомите.
Най-често използваната форма на хапчета от нитрати е изосорбид динитрат (Isordil, Sorbitrate). При пероралните нитрати ефектът върху кръвоносните съдове започва в рамките на около 30 минути и продължава до шест часа.
Трансдермалните плаки от нитроглицерин, които доставят нитроглицерин през кожата, осигуряват ефективна нитратна терапия в продължение на осем до 14 часа.
Нитратна толерантност
Най-големият проблем с използването на дългодействащи нитрати е феноменът на "толерантност". Нитратната толерантност означава, че ползите от нитратната терапия могат да намалеят, когато нитратите се използват денонощно. Просто казано, когато кръвоносните съдове винаги са изложени на нитрати, те спират да се разширяват в отговор на нитратите и антиангиналния ефект на лекарството изчезва.
Нитратната толерантност може да бъде предотвратена чрез планиране на дозирането на хронична нитратна терапия, за да се осигурят ежедневни интервали без нитрати.
Така че пероралните нитрати или нитратните кожни пластири трябва да се използват само за 12 до 16 часа на ден, с 8-12 часа интервал без нитрати. За повечето пациенти това означава, че нитратите се използват по време на събуждане, а не по време на сън. При някои пациенти с нощна ангина обаче може да се наложи интервалът, свободен от нитрати, да бъде планиран по време на събуждане.
Други предпазни мерки при нитрати
Нитратите не трябва да се използват при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия (при които нитратите могат да причинят опасна пречка за кръвообращението в сърцето) или при пациенти, които приемат Viagra (силденафил) или други подобни средства за еректилна дисфункция.
( Приемането на нитрати и Виагра заедно може да доведе до тежка хипотония - ниско кръвно налягане.)
Азиатците са склонни да имат намален отговор на нитратите и е по-малко вероятно да получат полза от тяхното използване.
Най-честите нежелани реакции на нитратите са главоболие и зачервяване, въпреки че може да възникне и замайване от хипотония. Пациентите с анамнеза за мигренозно главоболие често не могат да понасят нитрати.
Източници:
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 г. Ръководство за диагностика и лечение на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето: резюме: доклад на Американския колеж по кардиология / American Heart Association Task Force за практически насоки, и Американския колеж на лекарите, Американската асоциация по гръдна хирургия, Асоциацията на превантивните сърдечно-съдови медицински сестри, Дружеството за сърдечно-съдова ангиография и интервенции и Дружеството на гръдните хирурзи. Circulation 2012; 126: 3097.