Стремежът да се елиминира късното стент тромбоза
Новата технология на стента се развива със замайващо темпо. Дори и кардиолозите може да имат проблеми да поддържат всичко направо. Ето един бърз праймер за по-новите видове стентове в процес на разработка и защо са необходими подобрени стентове.
Какви са стентове, които трябва да се правят?
Цялата цел на стентите е да спомогнат за предотвратяване на рестеноза в коронарна артерия (или всяка артерия) след ангиопластика на атеросклеротична плака .
При ангиопластика балонният катетър преминава през зоната на запушване в артерия и балонът се надува, за да смаже плаката и да облекчи запушването. Стентът е метално скеле, което се разгръща по време на инфлацията на балона, която осигурява механична подкрепа и помага да се поддържа отворената новообразувана артерия.
Ранно развитие на технологията на стента
Когато първите стентове са били използвани за първи път, те са успели да намалят риска от рестеноза след ангиопластика с около половината, от около 20% до около 10% през 12-те месеца след процедурата. (Рестенозата, когато се случи, обикновено се случва в рамките на една година.)
В усилието да се намали скоростта на рестеноза още повече, разработчиците на стент започнаха да покриват голите метални стентове с полимери, съдържащи лекарства, насочени към инхибиране растежа на тъканите в мястото на стента. Тези стентове се наричат стентове за елуиране на лекарства или DES. (Оригиналните стентове, които не са наркотици, за разлика от тях са известни като голи метални стентове или BMS.) DES са разработени с помощта на редица лекарства, главно паклитаксел, еверолимус или зотаролимус.
DES са успели да намалят скоростта на рестенозата до около 5-6% на една година. Въпреки това, в рамките на няколко години, когато ДЕС стана "златният стандарт" на терапията за стент, се появи нов проблем - късна тромбоза.
Проблемът на късната тромбоза
Стеновата тромбоза е образуването на кръвен съсирек в артерията на мястото на стента.
Тромбозата е различна от рестенозата, която е възстановяването на тъканта. Рестенозата със сигурност е проблем, но поне когато се случи, тя се развива постепенно, така че обикновено има време да се лекува. За разлика от това, тромбозата на стента се появява внезапно, без предупреждение. Стеновата тромбоза често води до пълния случай на артерията и по този начин има тенденция за предизвикване на миокарден инфаркт (инфаркт) или внезапна смърт .
Проблемът с ранната тромбоза (кръвен съсирек, настъпващ дни до седмици след стентирането) е бил разпознат в най-ранните дни на стента и е бил успешно адресиран чрез прилагане на мощна антитромбоцитна терапия за няколко месеца след стентирането. С използването на BMS този подход изглежда достатъчно.
Въпреки това, в рамките на няколко години от широкото използване на DES, е открит проблемът с късната тромбоза на стента - т.е. внезапна тромбоза на мястото на стента, която се появява след една или две години след процедурата. Късната тромбоза на стента е също толкова катастрофална, колкото ранната тромбоза на стента. За да се намали рискът, кардиолозите сега предписват антитромбоцитна терапия поне за една година след стентирането и, ако е възможно, много по-дълго (може би завинаги).
Тъй като употребата на силни антитромбоцитни лекарства сама по себе си носи риск, проблемът с тромбозата на края на стента е довел до разработчиците на стентове при търсенето на нов тип стент, който елиминира или поне намалява този проблем.
По-нови технологии за стента
Водещата теория за това защо DES може да причини тромбоза на края на стента (докато DES нямат този проблем) се фокусира върху полимерното покритие, използвано върху тези стентове. Целта на полимерното покритие е да държи лекарството на място и да го освободи постепенно в продължение на период от седмици или месеци, за да възпрепятства растежа на тъканите и рестенозата. След като лекарството е било освободено, полимерът обаче няма друга цел.
Изследователите сега вярват, че полимерните покрития върху DES могат сами да увеличат възпалението и да забавят зарастването на мястото на поставяне на стента, като по този начин увеличат риска от тромбоза на стента.
Те са предприели три общи подхода за справяне с този проблем и няколко компании разработват нови стентове, в които се използват и трите подхода.
1) "По-добри" устойчиви полимери. DES вече се предлагат с помощта на актуализирана полимерна технология. Тези нови полимери изглежда причиняват по-малко възпаление и позволяват по-добро излекуване на тъканите на мястото на лечение. Смята се, че значително намаляват риска от късна тромбоза. Тези стентове - които обикновено се наричат "второ поколение DES" - сега са широко разпространени в целия свят.
2) Биоабсорбиращи се полимери. DES (разработени и произведени в САЩ) са налични в Европа в продължение на няколко години, които използват полимерно покритие, което се абсорбира (изчезва) в рамките на няколко месеца, оставяйки гол метален стент. С други думи, тези стентове предлагат предимствата на DES за първите няколко месеца (когато обикновено се появява рестеноза) и след това те стават BMS, с намален риск от късна тромбоза. През октомври 2015 г. синтетичният стент (Boston Scientific) стана първият биоразградим полимер стент, одобрен в САЩ.
Бяха проведени няколко проучвания за сравняване на био-абсорбиращ полимер DES с първо и второ поколение DES. В сравнение с първото поколение DES, тромбозата на късния стент се намалява както с DES от второ поколение, така и с биоабсорбиращия полимер DES. В този момент обаче няма индикация, че био-абсорбиращият полимер DES работи по-добре от DES от второ поколение.
Освен това, най-малкото досега както DES на второ поколение, така и новият полимер DES все още се нуждаят от продължително лечение с лекарства срещу тромбоцити.
3) Биоразградими стентове. Стентите са в процес на разработка, които са напълно биоразградими - т.е. целият стент се абсорбира и в крайна сметка изчезва напълно. Смята се, че ползите, осигурени от стентното въздействие (ефекта на скелето), вече не са необходими от девет до дванадесет месеца след процедурата - стентът няма друга цел. Защо не го направиш да си отиде? Бяха разработени няколко версии на биорезорбируеми стентове, които са в активни клинични проучвания.
Долния ред
Цялото невероятно инженерство, което виждаме днес в технологии за стентове, със сигурност е впечатляващо и изглежда, че ранните или по-късните стентове ще бъдат на разположение, които са близки до премахването както на рестенозата, така и на тромбозата. Но трябва да запазим няколко неща в перспектива.
Първо, всички тези дейности и всички тези инвестиции в стент технологията са насочени към решаване на два проблема (рестеноза и стент-тромбоза), които сами по себе си са причинени от опитите ни да лекуваме коронарна артериална болест (CAD) с ангиопластика и стентове. Ако не се нуждаем от този вид процедура, това монументално усилие не би било необходимо.
На второ място, докато кардиолозите много бързо препоръчват инвазивно лечение за CAD, трябва да имаме предвид, че стентите действително не са показали значително намаляване на риска от инфаркт или смърт при повечето пациенти със стабилна CAD. Преди да приемете стент, трябва да поговорите с лекаря си дали стентът наистина ще бъде полезен за вашето бъдеще или вместо това дали просто ще добавите нов проблем с хроничен мениджмънт към този, който вече имате.
Източници:
Bangalore S, Toklu В, Amoroso N, et al. Стерилни метални стентове, устойчиви полимерни ентероидни стентове и биоразградими полимерни лекарствени средства за елиминиране на стентове за коронарно артериално заболяване: мета-анализ за смесено лечение. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese ЕР, Tandjung К, Claessen В, et al. Резултати за безопасност и ефикасност на първични и второ поколение устойчиви полимерни лекарствени средства за елиминиране на стентове и биоразградими полимерни биолимусни елуиращи стентове в клиничната практика: цялостен мета-анализ на мрежата. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Биоразградимите полимерни спринцовки, намаляващи риска от тромбоза на стента след 4 години при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция: обобщен анализ на индивидуалните данни за пациентите от рандомизирани проучвания ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 и LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.