По-добро здравословно състояние, по-нисък риск от пренос и полза
На 30 септември 2015 г. Световната здравна организация (СЗО) преразгледа своите глобални насоки за лечение на ХИВ, за да препоръча незабавно започване на антиретровирусна терапия (АРТ) по време на диагностицирането.
Доскоро имаше текущ дебат сред политиците и изследователите за това дали ART трябва да започне незабавно или да се забави дотогава, докато имунната функция на пациента спадне под определен цифров праг (измерен с броя на CD4 ).
Поддръжниците на незабавното ART посочват данни, които показват, че ранната интервенция намалява дългосрочните щети, които ХИВ може да нанесе върху имунната система на човек - вреда, която може експоненциално да увеличи риска от дълготрайни заболявания. Detractors предупредиха, че няма доказателства за това дали началното ART над препоръчителния праг (CD4 броят под 500 клетки / mL) има реална стойност за въздействието на заболяването или продължителността на живот на пациента.
Промяната в политиката на СЗО ще увеличи двойно броят на хората, които се нуждаят от АРТ, от сегашните 15 милиона до световната ХИВ популация от 37 милиона.
Проучването START преобразува глобалната политика за ХИВ
На 27 май 2015 г. учени от Националния институт по алергии и инфекциозни болести (NIAID) накрая поставиха дългогодишния дебат на почивка, като прекратиха проучването за стратегическо време за антиретровирусно лечение (START) повече от година по-рано, поради ясни доказателство, че лечението при диагностициране, независимо от броя на CD4, има значителни ползи за пациентите с ХИВ.
Проучването, в което са включени 4,685 заразени с ХИВ мъже и жени на 18 и повече години, трябваше да приключи в края на 2016 г., но приключи преждевременно, когато междинните резултати показаха забележително 53% намаляване на броя на сериозните заболявания сред тези които са били лекувани незабавно срещу тези, които са с забавено ART.
Наблюденията са били последователни в изследваните оръжия, независимо дали пациентите са от страни с висок, нисък или среден доход.
В отговор учени и политици издадоха официално изявление на 19 юли 2015 г., считано за Ванкувърския консенсус, който призова за незабавно започване на АРТ при всички пациенти. В изявлението си групата очертава причините, по които ART върху диагнозата дава по-добри резултати при пациенти с ХИВ.
Ранното лечение намалява въздействието на дълготрайните възпаления
Преди началото на проучването START много изследователи са били предпазливи относно лечението на ХИВ при диагностициране, тъй като честотата на смъртност при пациентите, които са започнали ART над броя на CD4 от 350 клетки / mL, е имала същата очаквана продължителност на живот като общата популация. Защо, според тях, трябва да рискуваме непредвидени усложнения при лечението, когато започнете с по-високи стойности на CD4, не давате никаква допълнителна полза по отношение на удължаването на живота?
Въз основа само на смъртта, това може да изглежда справедливо. По отношение на действителното заболяване обаче фактите говорят по различен начин.
По време на всяка инфекция, тялото ще претърпи възпалителен отговор в присъствието на инфекциозен агент като HIV. Ако не се лекува, продължаващото постоянно възпаление често може да причини непоправими увреждания на клетките и тъканите на тялото.
Тъй като ХИВ е хронично заболяване, дори персистиращото, нискостепенно възпаление може да причини преждевременно стареене на клетките - известно като преждевременно стареене или "възпаление" - което води до по-високи нива на сърдечни заболявания и ракови заболявания при хора с ХИВ, 15 години по-рано в сравнение с неинфектираните партньори.
Дори при хора с генетична резистентност към ХИВ - известни като "елитни контролери" - въздействието на хроничното възпаление води до далеч по-бедни резултати и по-висок процент на заболявания в сравнение с индивиди с ART с напълно потиснат вирус .
Просто казано, като поставите човек на ART в най -ранните стадии на инфекция , спасявате този човек от ненужно въздействие на възпаление, свързано с нелекувано заболяване.
Забавянето само позволява възпалението да продължи, без да се проверява, навсякъде между 5-10 години.
По-новите лекарства предлагат по-ниска токсичност, подобрена устойчивост
Много от опасенията, свързани с дългосрочната експозиция на лекарства, се основават на опита, наблюдаван при антиретровируси от по-рано поколение, при които широкото използване често води до непредвидено неблагоприятно въздействие върху пациента.
Например, лекарства като ставудин причиняват високи нива на лекарствена токсичност при пациенти, като се започне от липодистофията (нежеланото преразпределение на телесните мазнини) до невропатия (болезнено увреждане на нервните клетки) до лактатна ацидоза (потенциално животозастрашаваща натрупване на млечна киселина).
По подобен начин, много от по-ранните антиретровирусни лекарства са имали лоши профили на лекарствена резистентност. Употребата на невирапин в монотерапията, например - краткотрайна практика през 2002 г. за предотвратяване на предаването от майка на дете - се повлиява от високи нива на резистентност към невирапин, понякога след еднократна доза.
Тези опасения до голяма степен са смекчени с лекарствата от ново поколение, които не само предлагат по-ниски профили на страничните ефекти, но далеч по-малки хапчета за хапчета и по-голяма "прошка" (т.е. способността да поддържат терапевтичните нива на лекарството, дори ако дозите са пропуснати).
Освен това опасенията относно предаваната устойчивост на лекарства - преминаването на съпротива от един човек на друг - до голяма степен са намалени, като настоящите данни на Световната здравна организация (СЗО) сочат, че сред страните с ниски до средни доходи е налице процент на резистентност към предаване (около 7% приблизително половината от тези в САЩ и Европа).
В страните с по-високи доходи предаваната съпротива на наркотици е по-често свързана с лекарствата от по-ранно поколение, въведени в тези популации преди 10-15 години, отколкото в повечето развиващи се страни.
Подобни проучвания показват, че вирулентността на ХИВ в страните с ниски доходи , където е известно, че е налице тежестта на инфекциите, далеч по-малко се дължи до голяма степен на факта, че много по-малко хора са били настанени в терапия в сравнение със САЩ и Европа.
Лечението на диагнозата може да намали разпространението на ХИВ
Третирането като превенция (TasP) е превантивна стратегия, която има за цел да намали т.нар. "Вирусен товар на общността" чрез поставяне на група от населението върху АРТ. По този начин вероятността за предаване на ХИВ е значително намалена, тъй като повече хора са в състояние да поддържат пълното потискане на вирусната активност .
Стратегията до голяма степен се подкрепя от доказателства от Сан Франциско, град, който е имал 30-33% спад на ХИВ инфекциите от 2006-2008 г. поради широко разпространеното покритие на антиретровирусни средства. Въз основа на тези резултати, градските власти въведоха политика на ART за диагностициране в началото на 2010 г.
По подобен начин, едно проучване от провинция Хенан от 2015 г. показва, че рискът от предаване на серодискормени двойки (т.е. един ХИВ-позитивен партньор и един ХИВ-негативен партньор) е намален с 67% от 2006-2009 г., тъй като близо 80% HIV-инфектираните партньори бяха поставени на ART.
При прилагането на глобална политика на ART за диагностициране, повечето здравни служители смятат, че подобни печалби могат да бъдат постигнати дори при популации с висока степен на разпространение като Южна Африка, където новите инфекции продължават да нарастват въпреки нарастването на броя на ART.
Дали глобалните власти могат да постигнат тези цели, като се има предвид, че финансовите вноски от по-богатите държави от Г8 стагнаха, е съвсем друг въпрос. С над 35 млн. Души, заразени с ХИВ днес - и около 13 млн. За АРТ - по-голямото предизвикателство може да бъде разширяването на лечението в страни, където здравната инфраструктура често е несигурна в най-добрия случай.
Източници:
Национални здравни институти (NIH). "Стартирането на антиретровирусна терапия рано подобрява резултатите за заразени с ХИВ индивиди." Bethesda, Мериленд; издаден на 27 май 2015 г.
Hasse, B ;; Ledergerber, В .; Egger, М., et al. "Стареене и съвместна заболеваемост (при не-ХИВ) при ХИВ-позитивни лица: Швейцарското изследване на кохортата (SHCS)." 18-та конференция за ретровирусите и опортюнистичните инфекции (CROI). Бостън, Масачузетс; 27 февруари - 2 март 2011 г .; абстракт 792.
Pantazis, N .; Porter, К .; Costagliola, D .; et al. "Времеви тенденции в прогностичните маркери на вирулентността и преносимостта на вируса на HIV-1: изследване за наблюдението на кохортата". В Ланцет ХИВ. Декември 2015 г .; 1 (3): e119-126.
Smith, К .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Лечение за превенция на предаването на ХИВ в серодискордни двойки в Хенан, Китай, 2006 до 2012 г." Клинични инфекциозни заболявания. 13 март 2015 г .; pii: civ200. [Ебб пред печат].
Съвет по ресурсите за човешките науки (HSRC). " Южноафриканско национално разпространение на ХИВ , честота и проучване на поведението, 2012 г." Претория, Южна Африка; издаден на 1 декември 2012 г.