Текущо ръководство от Департамента по здравеопазване и човешки услуги в САЩ
През 1994 г. в проучването ACTG 076 изследователите демонстрираха извън сянката на съмнение, че употребата на едно антиретровирусно лекарство (AZT) по време и след бременността може да намали риска от предаване на ХИВ от майка на дете чрез учудващо 67 процента. През последните години, с намесата на антиретровирусната терапия (ART) , тази цифра сега е по-близо до 98%.
Днес предотвратяването на предаването от майка на дете (известно също като вертикално предаване) обхваща всички етапи на бременността, от пренатална до постнатална грижа. Ключът към неговия успех е ранната намеса. Чрез прилагане на ART за по-дълъг период от време преди доставката, а не по време на раждането, майките имат много по-голям шанс да потиснат ХИВ до неоткриваеми нива , като по този начин намалят риска от предаване.
Намаляване на риска от предаване на атентати
Предишни указания за ART са по същество еднакви за бременни жени с ХИВ, тъй като те са за тези, които не са бременни, с няколко модификации, основаващи се на тревоги за някои антиретровирусни медикаменти.
За жените, които преди това не са били на лечение, Министерството на здравеопазването и човешките услуги на САЩ (DHHS) препоръчва използването на Retrovir (AZT, zidovudine) и Epivir (3TC, ламивудин) като гръбнак на ART от първа линия. Това се дължи на факта, че нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs) като Ретровир показват, че по-добре проникват в плацентарната бариера, като осигуряват на бебето по-голяма защита от ХИВ.
Понастоящем насоките не препоръчват употребата на Sustiva (ефавиренц) или лекарства на основата на Sustiva като Atripla по време на бременност, въпреки че това до голяма степен се счита за предпазна мярка. Докато ранните проучвания с животни показват висока степен на свързаните със Sustiva вродени дефекти, същото не се наблюдава при хора.
Ако се потвърди бременност за жена, която вече е на Sustiva, се препоръчва лекарството да се променя само през първите пет до шест седмици от зачеването. След това не се счита за необходима промяна.
Други съображения включват:
- Viramune (невирапин) не трябва да се използва при жени с брой на CD4 над 250 клетки / μL поради повишения риск от потенциално животозастрашаваща хепатотоксичност.
- В момента не се препоръчват Intelence (етравирин), Едурант (рилпивирин), Aptivus (типранавир), Selzentry (маравирок), Lexiva (фозампренавир) и Fuzeon (енфувиртид) поради недостатъчни данни за тяхната безопасност и ефективност.
- Viracept (нелфинавир) и Криксиван (индинавир) не се препоръчват поради ниски оптимални серумни нива, постигнати по време на бременност, освен ако няма други опции.
Намаляване на риска от пренос по време на доставката
При настъпване на раждането, жените, които са на превантална ART, трябва да продължат да приемат лекарствата си по график за възможно най-дълго време. Въпреки това, ако жената, която се представя по време на раждането, която е потвърдена HIV-позитивна, но не е получила антатеатрална антиретровирусна терапия ИЛИ има вирусен товар, по-голям от 400 копия / μL, интравенозният зидовудин ще се прилага непрекъснато през целия ход на раждането ,
Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC), приблизително 30% от жените в САЩ не са изследвани за ХИВ по време на бременност. Освен това 15% от заразените с ХИВ получават нито минимална, нито минимална грижа за пренаталното, докато 20% не започват грижи до края на третия триместър.
При липсата на антиретровирусно лечение рискът от вертикално предаване се оценява на между 25% и 30%.
Препоръки за начина на доставка
Доказателствата показват, че планираната цезарова секция представлява много по-малък риск от предаване, отколкото вагинално доставяне.
Чрез извършване на цезарово сечение преди началото на раждането (и разкъсване на амниотичните мембрани), новороденото е по-малко вероятно да бъде заразено, особено в случаите, когато майката не е в състояние да постигне вирусно потискане.
DHHS препоръчва цезаровата доставка да бъде насрочена за 38 седмици от бременността, ако майката е
- - не е получил ART по време на бременността или -
- има вирусен товар, по-голям от 1000 копия / μl на 36-та седмица на бременността.
Обратно, вагинално доставяне може да се извърши за майки, които са постигнали неоткриваем вирусен товар на 36-тата седмица от бременността. Рискът от предаване за тези майки обикновено е по-малък от 1%.
В случай, че жената се появи след разрушаване на мембрани и с вирусен товар, по-голям от 1000 копия / μL, обикновено се прилага интравенозен зидовудин, понякога с употребата на окситоцин за ускоряване на доставянето.
Препоръки след раждането
При доставяне, сиропът на Retrovir трябва да се прилага на новороденото в рамките на 6 до 12 часа след раждането и след това на всеки 12 часа през следващите шест седмици. Дозировката ще се регулира непрекъснато, когато бебето расте. Орална суспензия на Viramune може да бъде предписана и в случай, че майката не е получавала ART по време на бременността.
След това трябва да се определи качествен тест за ХИВ PCR за детето на 14-21 дни, един до два месеца и на четири до шест месеца. Качествените PCR тестове за наличие на ХИВ в кръвта на бебето, за разлика от стандартната ELISA , която тества за HIV антитела . Тъй като антителата до голяма степен се "наслеждат" от майката, тяхното присъствие не може да определи дали е имало инфекция в бебето.
Ако детето е отрицателно от един до два месеца, второ PCR ще се извърши най-малко един месец по-късно. Вторият отрицателен резултат би бил потвърждение, че не е възникнала инфекция.
Обратно, детето се диагностицира само с ХИВ след получаване на два положителни PCR теста. В случай, че детето е ХИВ-позитивно, ART незабавно се предписва заедно с профилактика на Bactrim (използвана за предотвратяване на развитието на ПКП пневмония).
Да кърмите или да не кърмите?
Дългосрочният отговор е, че майките с ХИВ в САЩ трябва да избягват кърменето, дори ако са в състояние да поддържат цялостно вирусно потискане. В развитите страни като САЩ, където храните за кърмачета е безопасно и лесно достъпно, кърменето представлява риск, който може да бъде избегнат, което може да надхвърли асоциативните му предимства (напр. Свързване на майките, имунна конституция за деца и т.н.)
Докато изследванията за употребата на антиретровирусни средства при кърмене след раждането са ограничени, редица проучвания в Африка показват скорости на предаване от 2,8% до 5,9% след шест месеца на кърмене.
Предварителното дъвчене (или предварително маскиране) на храна за кърмачета също не се препоръчва за HIV-позитивни родители или грижещи се за тях. Макар че има само няколко потвърдени случая на предаване чрез предварителна маскиране, съществува потенциала, дължащ се на кървенето на венците и раните, които могат да възникнат от лошата хигиена на зъбите, както и отрязвания и ожулвания, които се появяват по време на зараза.
> Източници:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Намаляване на предаването на майчино-бебета на вируса на човешката имунна недостатъчност тип 1 със лечение с зидовудин". New England Journal of Medicine. 3 ноември 1994 г .; 331 (18): 1173-1180.
> Dominik, K .; Rakhmanina, N .; Джулиано, А. "и др." Премактикация като път на детското предаване на ХИВ: казус-контрол и кръстосано разследване ", сп ." Синдром на придобитата имунна недостатъчност " 12 февруари 2012 г., 59 (2): 207-212.
> Прочетете, J. и Newell, М. "Ефикасност и безопасност при цезарово сечение за превенция на предаването на HIV-1 от майката до дете" (Преглед). " Кохранен база данни за систематични прегледи. 9 октомври 2005 г .; (4): CD005479.
> Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC). "ХИВ сред бременни жени, бебета и деца". Атланта, Джорджия.
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ (DHHS). "Препоръки за употребата на антиретровирусни лекарства при бременни жени, заразени с HIV-1, за здравословно състояние на майката и интервенции за намаляване на предаването на перинатални ХИВ в САЩ". Rockville, Мериленд. Актуализацията е публикувана на 21 май 2013 г.