Въпроси, повдигнати след съобщаване на "редки" инфекции
Профилактиката на преждевременно излагане на вируса на HIV (PrEP) е мощен инструмент за превенция, чрез който дневната доза Truvada може да намали риска от предаване на ХИВ на човек до 92 процента. Това изглежда особено валидно за мъжете, които правят секс с мъже (МСМ) , като последните проучвания сочат, че PrEP може да бъде също толкова ефективен при гейове или бисексуални мъже, които приемат по-малко от четири хапчета на седмица.
Тъй като общественото приемане на PrEP продължава да расте, също така има опасения, че стратегията може да доведе до широко разпространение на преждевременното напускане на презервативите като основна (или поне традиционна) форма на превенция на ХИВ.
Това наистина ли е проблем? Или е ефективността на PREP достатъчно, за да позволи полов контакт при определени, специфични условия?
Разбиране на PREP, презервативи и сексуално поведение
Повечето проучвания, проучващи употребата на PrEP и употребата на презервативи, са проведени в популациите на МСМ, чиято група продължава да носи най-голямото бреме на ХИВ в САЩ. Повечето от тях са установили, че този безподоличен секс - или по-специално интимността на сексуалния сексуален контакт - ключовата мотивация защо двойките и лицата избират PrEP като основна форма на защита.
Добавянето на допълнителен тласък е статистика, която показва, че най-малко една трета от инфекциите с МОМ се извършват в рамките на ангажименти. Дори при двойките, където и двата партньора са ХИВ-негативни, високите нива на безполов анален секс, както в рамките на, така и извън него (90 възприятия и 34 процента, съответно), представляват еднакво по-високи нива на инфекция.
Но дори и извън въпросите на интимността и самозащитата, други фактори допринасят значително за решението на човек да замени презервативите с PrEP (за разлика от използването им в тандем). Те могат да включват намаляване на тревожността, свързана с ХИВ, възприемания контрол над сексуалното здраве или простото желание за деца.
Всеки може да информира възприятието на човек за това, което е или не е "приемлив риск".
Но дали PrEP задължително насърчава сексуалния сексуален контакт, особено при двойки със смесено положение, при които един от партньорите е HIV-позитивен, а другият е отрицателен от ХИВ?
Повечето изследвания показват, че не. Всъщност, независимо дали в рамките на конструкцията на връзката или без нея, сексуалното поведение (включително сексуалното поемане на риск) не се променя значително при лицата, които са избрали да използват PrEP.
Вместо това PrEP изглежда се засилваше поведението за намаляване на риска при тези, които признават, че са изложени на висок риск. Това е особено вярно за двойките със смесено състояние , които са по-склонни да използват множество инструменти (включително кондоми и лечение на ХИВ като превенция ), за да предотвратят предаването на ХИВ на неинфектирания партньор.
PrEP не е създаден равен
Възрастта, обаче, изглежда единственият фактор, с който PrEP и безконтактният секс имат пряка връзка. Проучване от 2016 г., проведено от Асоциацията на младите медицински изследователи (ATN) за интервенции по ХИВ / СПИН, съобщава, че 90 процента от MSM на възраст 18-22 години са наели безконтактни анален секс докато са били на PrEP и че честотата само е увеличила по- , (Придържането се определя от по-високите концентрации на Truvada в кръвта на индивида.)
Констатациите са значителни дотолкова, доколкото те предполагат, че PrEP не само понижава представения риск от инфекция на човек, но увеличава сексуалното поемане на риск, поне при по-младите популации. По-скоро относителният дял на придържането към наркотици се наблюдава бързо спад в тази група - от висок от 56% през седмица 4 до едва 36% до 48-та седмица, през което време високата честота на полово предавани инфекции (22%) остана непроменена ,
Дали рисковото поведение би се обърнало в съответствие с намаляването на процента на придържане остава неясно. Очевидно е, че високите нива на сифилис, гонорея и хламидии само увеличават вероятността от ХИВ и могат потенциално да отхвърлят ползите от PrEP, особено при млади хора, които обикновено имат по-ниски нива на придържане .
Пол също играе важна роля при определянето на ефикасността на PrEP и в тази връзка остава засегната липса на разбиране за PrEP при жените.
PREP отдавна се счита за средство за самозащита при жените, които са били сексуално безпомощни. Въпреки това, в ярък контраст с тези на MSM, ранните проучвания показват, че честотата на неуспеха е била много по-висока при жените на PrEP и че такива неуспехи се дължат предимно на непоследователни дозировки.
Но всъщност това отношение към наркотиците е много по-лошо при жените, отколкото при мъжете? Или има ли други фактори, които допринесоха за неуспехите?
Проучване от 2014 г. от Университета в Северна Каролина (UNC) даде известно прозрение, което предполага, че PrEP може всъщност да бъде по-малко ефективен при жените поради по-ниските концентрации на лекарството в уязвимите цервикални и вагинални тъкани.
Учените от UNC установили, че абсорбцията и разпределението на Truvada в тези клетки са паднали значително под тези на аналната и ректалната тъкан; до такава степен, че дори при непрекъснато ежедневно съблюдаване само 75% от жените успяват да постигнат същото ниво на защита като МСМ. За разлика от това, беше предложено PrEP да може да си позволи защита в MSM с по-малко от две до три хапчета на седмица.
Несъответствието силно подкрепя използването на PrEP като допълнителен, а не алтернативен, инструмент за превенция на ХИВ при жените.
Пропуски при ППП при мъже, които имат секс с мъже
Дори сред MSM, въпросът за PrEP и безподовният пол остава спорен и понякога объркващ. И докато PREP никога не е бил одобрен като самостоятелна стратегия, повечето биха признали, че употребата му е силно мотивирана от вече високите нива на безпомощния секс сред гейовете и бисексуалните мъже.
Освен това увеличаването на доказателствата за ефективността на PrEP в MSM, дори при тези с непоследователна дозировка , намалява възприемания риск дори при високорискови индивиди (т.е. тези, които се занимават с групов секс, груб секс или инжектиране на наркотици ).
Но колко близо са тези възприятия в съответствие с действителния риск?
Въпросът беше поставен в центъра на вниманието през 2016 г., когато се появиха съобщения, че двама хомосексуалисти са били заразени с ХИВ, въпреки че са приемали Truvada ежедневно. И в двата случая съобщенията в медиите са предполагали, че мъжете са били заразени с "рядък" тип ХИВ, резистентен към тенофовир и емтрицитабин (двата лекарствени продукта, съдържащи се в Truvada).
Експертите до голяма степен минимизираха новините, като заявиха, че няма причина за тревога и че ползите от PrEP все още преобладаваха над последиците. И в това отношение те бяха прави.
По-малко сигурно беше твърдението, че този тип резистентни към ХИВ може да се смята за "рядко", или че резистентността към много лекарства, установена при двамата мъже, е нещо друго, но не е обичайно.
Едва през 2016 г. епидемиологичните изследвания от Центровете за контрол и превенция на заболяванията заключиха, че съпротивата срещу тенофовир - основното лекарство в Truvada - вече е около 20% в Северна Америка и Европа и може да достигне 50% в Африка.
Въпреки че има много по-малко данни за резистентността към емтрицитабин в световен мащаб, редица проучвания върху животни показват, че резистентността към тенофовир самостоятелно е достатъчна, за да предизвика пробив при инфекции дори при ежедневно придържане към PrEP.
Освен това резистентността към резистентност към много лекарства или дори многопластовата лекарствена резистентност не е необичайна ситуация, като се има предвид широко разпространеното разпространение на вируса. И когато се премине от един човек към друг, потенциалът само се увеличава, допринасяйки за повишаването на предаваната резистентност към лекарства, наблюдавана при много новопоявили се индивиди.
И така, какво ни казва това?
От гледна точка на общественото здраве, посланието остава ясно: Препоръчва се PrEP като част от информираната стратегия за ХИВ, която включва използването на презервативи и намаляване на рисковото поведение.
Освен това PrEP не е предназначен за всички лица, а за тези, за които се счита, че са с висок риск . Когато се използва, PrEP трябва винаги да се приема ежедневно, без прекъсване и с редовно тестване, за да се потвърди състоянието на пациентите и да се избегне развитието на нежелани реакции.
С това се казва, че информираните решения рядко се базират само на насоки, а това не е по-малко вярно, когато става дума за презервативи. Когато разглеждате дали да използвате презервативи, винаги се опитвайте да имате предвид едно нещо: превенцията не е еднопосочна улица.
За да се защитите напълно, трябва да обърнете внимание не само на вашата уязвимост към инфекция, но и на инфекциозността на вашия сексуален партньор. Ако състоянието на партньора ви не е известно (и не сте в състояние или не желаете да обсъдите това с него или нея), най-добре ще бъде да вземете всички предпазни мерки, за да избегнете инфекция, включително използването на презервативи.
Ако, от друга страна, вашият партньор е HIV-позитивен, важно е да прецените дали той или тя се намират в терапия и, което е по-важно, дали е постигнат неоткриваем вирусен товар .
Много служители на общественото здравеопазване днес се приближават до деклариране, че хората с неоткриваем вирус имат "незначителен" риск от предаване на ХИВ (най-скоро Деметра Даскалакис, помощник-комисар в Бюрото за превенция и контрол на ХИВ / СПИН в Ню Йорк).
Поради това е разумно да се предположи, че терапията с HIV, когато се използва в комбинация с PrEP, може да осигури достатъчна защита срещу ХИВ при отсъствие на презервативи - но само ако вирусната активност е напълно потиснато и ако е гарантирано ежедневното придържане към PrEP.
Това, което не казва, е, че има 0 процента шанс за заразяване. Само пълното сексуално въздържание може да гарантира това и дори това има недостатъци .
> Източници:
> Gamarel, K. и Golub, S. "Мотивация за интимност и профилактика преди профилактика (PrEP) Приемане на намерения сред HIV-отрицателните мъже, които имат сексуален контакт с мъже (MSM) в романтични взаимоотношения". Аналити на поведенческата медицина . Април 2015 г .; 49 (2): 177-189.
> Cottrell, М .; Yang, К .; Prince, H .; et al. "Предсказване на ефективни стратегии за дозиране на Truvada PrEP с нов РК-PD модел, включващ тъканно активни метаболити и ендогенни нуклеотиди (EN)." ХИВ изследване за превенция конференция. 28-31 октомври 2014 г .; Кейптаун, Южна Африка; устно резюме 22.06 LB.
> Ghorayshi, A. "Вторият случай на някой в ежедневния PREP получаване на ХИВ" BuzzFeedNews Публикувано онлайн 19 октомври, 2016.
> Taniguchi, T .; Нуритинова, D .; Grubb, J .; et al. "Предаваният резистентен към лекарства вирус тип 1 остава преобладаващ и влияе върху вирусологичните резултати, независимо от антиретровирусната терапия, ръководена от генотипа". СПИН изследване на човешки ретровируси. 5 март 2012 г .; 28 (3): 259-264.
> Парик, У. и Мелорс, Й. "Трябва ли да се боим от резистентността от профилактиката на тенофовир / емтрицитабин преди експозицията?" Настоящи становища относно ХИВ / СПИН. 11 януари 2016 г .; 11 (1): 49-55