Когато преминете през срока на разрешената сума на вашето здравноосигурително обяснение на обезщетенията , това може да предизвика объркване. Това е общата сума, която вашата здравноосигурителна компания смята, че вашият доставчик на здравни услуги трябва да бъде платен за грижите, които той или тя е предоставил. Разрешената сума се обработва по различен начин, ако използвате доставчик в мрежата , отколкото ако използвате доставчик извън мрежата .
Разрешена сума с грижа в мрежата
Ако сте използвали доставчик, който е в мрежа с вашия здравен план, разрешената сума е намалената цена, която Вашият здравноосигурен план за управлявани грижи е договарял предварително за тази услуга. Понякога доставчикът в мрежата ще таксува повече от разрешената сума, но той или тя ще получи само разрешената сума. Не е нужно да компенсирате разликата между разрешената сума и действителната таксувана сума, когато използвате доставчик в мрежата. Това е една от защитата на потребителите, която идва с използването на доставчик в мрежата.
Това обаче не означава, че няма да платите нищо. Плащате част от общата позволена сума под формата на копие , съвместно осигуряване или приспадане . Вашият здравноосигурител плаща останалата част от разрешената сума.
Всичко, таксувано над допустимата сума, не е разрешена такса. Доставчикът на здравни услуги няма да бъде платен за това. Ако вашият EOB има колона за неразрешено количество , това представлява отстъпката, договорена от здравната застрахователна компания с вашия доставчик.
Разрешен размер с грижи извън мрежата
Ако сте използвали доставчик извън мрежата, разрешената сума е цената, която вашата здравноосигурителна компания е решила, е обичайната, обичайна и разумна такса за тази услуга. Доставчикът извън мрежата може да таксува всяка сума, която той или тя избира. Вашият здравен план няма договор с доставчик извън мрежата, така че няма договорена отстъпка.
Колко плаща вашият здравен план ще се основава на разрешената сума, а не на таксуваната сума.
С доставчик извън мрежата, вашият застраховател ще изчисли вашето съзастраховане въз основа на разрешената сума, а не на таксуваната сума. Ще плащате дължими дължими коефициенти, coinsurance или out-of-network; Вашият здравен застраховател ще плати останалата част от разрешената сума.
Как доставчикът извън мрежата обработва частта от сметката, надхвърляща разрешената сума, може да варира. В някои случаи, особено ако сте го договорили предварително, доставчикът ще се откаже от този излишен баланс. В други случаи доставчикът ще ви сметне за разликата между разрешената сума и първоначалните такси. Това се нарича таксуване по баланса и може да ви струва много.
Защо здравните застрахователи определят определена сума за грижи извън мрежата? Това е механизъм за ограничаване на техния финансов риск. Тъй като здравните планове не могат да контролират разходите извън мрежата с предварително договорени отстъпки, те трябва да ги контролират, като зададат горна граница на сметката.
Да приемем, че вашият здравен план изисква да плащате 50% coinsurance за грижи извън мрежата. Без предварително договорен договор доставчик извън мрежата може да начисли $ 100 000 за просто посещение в офиса.
Ако здравният Ви план не е определил допустима сума, той би бил задължен да плати 50 000 долара за посещение в офиса, което обикновено струва $ 250. Вашият здравен план се предпазва от този сценарий, като възлага разрешена сума на услуги извън мрежата.
За съжаление, като се предпазвате от неразумни обвинения, тя премества тежестта да се справите с тези неразумни обвинения към вас. Това е очевиден недостатък на излизането извън грижите в мрежата и е причината, поради която винаги трябва предварително да преговаряте за таксите за грижи извън мрежата.