Всеки, който има коронарна артериална болест (CAD), трябва да има агресивна медицинска терапия и модифициране на рисковия фактор, както за намаляване на риска от инфаркт , така и за контрол на симптомите на стенокардия (ако има такава).
Понякога медицинската терапия е недостатъчна и е необходима реваскуларизация. Реваскуларизация означава, че участъците със значително запушване в коронарните артерии се облекчават или с ангиопластика и стент , или с байпас (наричан още коронарен артериален байпас присаждане или CABG).
Така че при всеки човек, диагностициран с CAD, лекарят и пациентът трябва да обмислят два въпроса. Първо, само медицинската терапия е достатъчна или трябва да се направи и реваскуларизация? На второ място, ако се препоръчва реваскуларизация, трябва ли да бъде със стент, или с CABG?
Кога се препоръчва реваскуларизация?
При повечето хора, които имат CAD, медицинската терапия , заедно с подходящи промени в начина на живот, за да се подобри сърдечният риск , трябва да бъде подходът на избор. По-специално, при хора, които имат стабилна ангина (ангина, която е предсказуема при настъпване и която се случва само при определени обстоятелства като упражнения), медицинската терапия е толкова ефективна, колкото и реваскуларизацията при предотвратяване на инфаркти и намаляване на риска от сърдечно-съдова смърт. Така че медицинската терапия в такива случаи е почти винаги лечението на избор.
Обаче реваскуларизационната терапия обикновено е по-добър избор при някои обстоятелства. Те включват:
- Хора, които имат тип сърдечен пристъп, известен като остър ST-сегмент елевационен миокарден инфаркт (STEMI) .
- Хората с нестабилна ангина или не-ST-сегментен миокарден инфаркт (NSTEMI) , които не стават бързо стабилни при агресивна медицинска терапия.
- Хората, които имат стабилна стенокардия, която е недостатъчно контролирана въпреки максималната медицинска терапия, или които не могат да понесат медицинското лечение, необходимо за контролирането.
- Хората, чиято анатомия по CAD ги поставя в категория, при която реваскуларизацията е по-голяма от медицинската терапия за подобряване на преживяемостта. Те включват хора, които имат значително запушване в лявата си главна коронарна артерия и тези, които имат значителни блокажи и в трите основни коронарни артерии - дясната, лявата предна спускаща се и лявата circumflex артерии. Прочетете повече за анатомията на коронарната артерия .
Кога са стентове предпочитани през CABG?
След като се реши, че е необходима реваскуларизация, следващото решение е дали да се използва ангиопластика и стент, или CABG.
Стентирането обикновено се предпочита пред CABG при пациенти със STEMI, тъй като това е по-бързият начин за отваряне на блокираната коронарна артерия. Стентирането обикновено се предпочита и при хора с други форми на остри коронарни синдроми (ACS, като NSTEMI или нестабилна ангина), когато бързото отваряне на блокираната коронарна артерия се счита за необходимо.
При хора със стабилна стенокардия, които са се провалили с медицинска терапия, стентографирането обикновено се предпочита за тези, които имат CAD, включващи една коронарна артерия.
При тези със стабилна стенокардия, които се нуждаят от реваскуларизация и имат двупластова CAD, обикновено се препоръчва стент, освен ако няма диабет, или анатомията на коронарната артерия се счита за сложна.
Кога се предпочита CABG над стентове?
Смята се, че CABG дава по-добри дългосрочни резултати при хора с CAD с 3 съда.
CABG се смята, че също така дава по-добри резултати от стентовете при повечето хора с болест на лявата главна коронарна артерия. Въпреки това, при тези, които имат ССЗ поради блокиране в лявата главна артерия, стентът може да бъде по-безопасен избор, тъй като може да се направи много по-бързо.
CABG е по-добър вариант от стентовете при хора с CAD с 2 съда, които също имат диабет.
Накрая, като цяло, хората, реваскуларизирани с CABG по-рядко, се нуждаят от повторна реваскуларизация, отколкото тези, които получават стентове. Поради тази причина, CABG трябва поне да се обсъди като опция с почти всеки, който се нуждае от реваскуларизация.
Процесът на SYNTAX
Ако щяхме да обобщим ситуациите, в които CABG е предпочитано преди стент, бихме казали, че резултатите са по-добри с CABG при хора, които имат "сложни" CAD. "Комплексът" CAD включва хора с триплазмена болест, ляво главно CAD, някои хора с болест на 2 съда и почти всеки с диабет, който има CAD.
Проучването SYNTAX, публикувано през 2009 г., е най-крайното рандомизирано клинично проучване за сравняване на стентове с CABG при пациенти със сложна CAD. Това проучване показа, че пациентите, лекувани с CABG, са имали значително по-малко събития в крайната точка (състав на смърт, инсулт, инфаркт и необходимост от повторна реваскуларизация) в сравнение с пациентите, получаващи стентове (12,4% срещу 17,8% след 12 месеца). Подобни резултати са докладвани и в проучването BEST през 2015 г.
Така че двете основни рандомизирани клинични изпитвания, сравняващи стентове с CABG при пациенти със сложна CAD, излязоха в полза на CABG.
Кардиологът обаче посочва, че при проучването SYNTAX, докато комбинираната крайна точка е била по-тежка със стентове, краткотрайният риск от инсулт изглежда по-висок след CABG (0,6% за стентове спрямо 2,2% за CABG) след 12 месеца. Това е легитимна точка, въпреки че рискът от инсулт е статистически равностоен и в двете групи след три години.
Следователите, които са извършили пробното проучване SYNTAX, са разработили това, което наричат "SYNTAX резултат", който по същество оценява характеристиките на CAD на пациента по отношение на неговата сложност. Пациентите с по-ниски резултати от SYNTAX изглеждат с относително по-добри резултати със стентове, отколкото тези с по-високи резултати на SYNTAX. Въпреки това, докато много кардиолози използват SYNTAX резултата, за да помогнат да се реши дали човек със сложна CAD трябва да има стент или CABG, тази самата система за оценяване не е тествана в клинично изпитване.
Долния ред
Долната линия е, че за повечето хора, които се нуждаят от реваскуларизация на коронарната артерия, и които имат тежък триклетъчен CAD или значително блокиране на лявата им главна коронарна артерия, CABG обикновено трябва да се счита за основен режим на терапия.
Стентирането обикновено се предпочита при хора, които имат АКС, при хора с еднократен CAD и при много хора с CAD с 2 съда, които нямат диабет.
Използването на стентове вместо CABG за сложни CAD трябва да бъде запазено за хора, които, след като са разбрали всички рискове и ползи, все още предпочитат по-малко инвазивния подход.
> Източници:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Анатомични и клинични характеристики, за да ръководят процеса на вземане на решения между коронарната артериална байпас хирургия и перкутанната коронарна интервенция за отделните пациенти: разработване и валидиране на синтактичния резултат II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Проучване на евърлимус-елуиращи стентове или байпас хирургия за коронарна болест. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys Р, Morice MC, Kappetein Р, et al. Перкутанна коронарна интервенция срещу коронарно-артериална байпас присаждане за тежка коронарна артериална болест. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.