Кости-модифициращи лекарства за рак с костни метастази

Бифосфонати и денозумаб за костни метастази и адювантна терапия

Ракът, който се е разпространил в костите (костни метастази), е много чести и може да причини много болка и инвалидност, свързани с фрактури и други усложнения. През последните години лекарства, наречени кост модифициращи агенти, са били препоръчани за много ракови заболявания за лечение на костни метастази, веднага след като са диагностицирани. При тази настройка тези лекарства не само намаляват риска от фрактури, но в някои случаи могат да подобрят преживяемостта.

Като второ предимство и двете категории лекарства за модифициране на костите имат противоракови свойства. Какво трябва да знаете за лекарства като Zometa и денозумаб, ако живеете с метастазен рак?

Костни метастази срещу рак на костите

Когато хората чуят за рак в костите, това може да е много объркващо. Повечето от времето, когато хората говорят за "рак на костите", се отнасят до костни метастази ; рак, който започва в друг регион на тялото и се разпространява в костите. Докато тези хора могат да използват термина "рак на костите", раковите заболявания, които се разпространяват в костите, не се считат за рак на костите. Например, рак на гърдата, който се е разпространил в костите, не се нарича рак на костите, а по-скоро "рак на гърдата метастазен в костите" или рак на гърдата с костни метастази. Първичният рак на костите е много по-рядък от костните метастази. Под микроскопа, ракът на костите ще покаже раковите костни клетки. Обратно, при костни метастази, раковите клетки в костта са същата тъкан като оригиналния рак; ракови клетки на гърдата в случай на рак на гърдата, ракови белодробни клетки в костите (с рак на белия дроб) и така нататък.

При първичен рак на костите обикновено има един тумор в една кост. При костни метастази често има данни за рак в различни области на костите или в няколко различни кости.

Раковите заболявания, които могат да се разпространяват

Има много ракови заболявания, които могат да се разпространят в костите, като най-често срещани са рак на гърдата, рак на белия дроб, рак на простатата и множествена миелома.

Други ракови заболявания, които могат да се разпространят до костите, включват рак на бъбреците, рак на стомаха, рак на пикочния мехур, рак на матката, рак на щитовидната жлеза и колоректален рак.

Костните метастази се срещат при около 70% от жените с метастазирал рак на гърдата (костите са най-често срещаните места на метастазите), а костните метастази от рак на гърдата са значителна причина за болка и инвалидност на тези жени (и мъжете). За много от тези хора костните метастази са първият знак, че ракът се е повтарял след години или дори десетилетия на опрощаване. Някои от хормоналните лечения, използвани за рак на гърдата (като инхибитори на ароматазата), могат да доведат до загуба на костна маса, което допълнително усложнява проблема. Най-често срещаните кости, на които се разпространява ракът на гърдата, са гръбнака, ребрата, таза и костите на горните крака и ръце.

Костните метастази от рак на белите дробове също са чести, засягащи приблизително 30 до 40% от хората с напреднал рак на белите дробове. Най-често засегнатите кости са гръбначния стълб, таза и горната част на крака и раменните кости. Ракът на белия дроб е доста уникален, тъй като метастазите могат да се появят на костите в ръцете и краката. Сред хората с костни метастази от рак на белите дробове, 22 до 59 процента ще получат "скелетно-свързано събитие" като фрактура.

Костните метастази са често срещани при напреднал рак на простатата . Както при жените с рак на гърдата, хормоналните терапии с терапия на отнемане на андроген също могат да отслабят костите. Четирима от петте мъже с метастатичен рак на простатата ще имат метастази в костите. Често срещаните места на метастазите са бедрата, гръбначния стълб и костите на таза.

Костни метастази от множествена миелома също са често срещани. На рентгенови лъчи костите поемат вид на молец. Когато множествената миелома нахлува в костите, раковите клетки инхибират клетките, произвеждащи кост (остеобласти), и стимулират костните клетки, които разрушават костите (остеокласти). Множествената миелома обикновено се среща в по-големи кости като гръбнака, черепа, таза, ребрата и по-големите кости на краката.

Видове костни метастази

Има два основни типа костни метастази: остеолитични и остеобластни. При остеолитични метастази туморът причинява разпадане (лизиране) на костите. Остеолитичните метастази се наблюдават с множествена миелома, както и със солидни тумори като рак на гърдата. Остеопластичните метастази водят до повишено костно производство и най-често се наблюдават при рак на простатата. Повечето видове рак имат и двата вида костни метастази, въпреки че 80 до 85% от метастазите с рак на гърдата са остеолитични. Фрактурите са по-вероятни при костите с остеолитични метастази, отколкото при остеобластните метастази.

Усложнения от костни метастази

Костните метастази могат значително да намалят качеството на живота Ви с рак, но по-новите лечения правят разлика за много хора. Не само костните метастази означават, че ракът се е разпространил и вече не е лечим, но може да доведе до няколко усложнения.

Болката от костни метастази може да бъде много тежка и често изисква лечение с наркотични болкоуспокоителни заедно с противовъзпалителни лекарства.

Костните метастази също увеличават шанса за фрактура в областта на костта, която се отслабва от тумора. Когато се появят фрактури в костите с метастазен рак, те се наричат патологична фрактура. Патологични фрактури могат да възникнат при много леки наранявания. В допълнение към предразполагането към фрактури, костните метастази могат да затруднят лечението на фрактурирани кости.

Когато се появят метастази в долната част на гръбначния стълб, може да възникне спешно състояние, наречено компресиране на гръбначния мозък. Ракът в прешлените може да ги накара да се сринат и да компресират нервите, пътуващи от гръбначния мозък, до долната половина на тялото. Симптомите включват болка в гърба, която излъчва надолу по крака, слабост и изтръпване на краката и загуба на червата и / или контрола на пикочния мехур. Възникналото лечение с радиация или хирургия може да стабилизира гръбначния стълб, за да се избегне трайна нетрудоспособност.

Може да възникне хиперкалциемия на злокачествено заболяване или високо ниво на калций в кръвта, поради освобождаването на калций от разрушени участъци от костите в кръвообращението. Смята се, че 10 до 15 процента от хората с напреднал рак ще страдат от това състояние (което има и други причини, в допълнение към костните метастази).

Загубата на мобилност поради фрактури не само намалява качеството на живот, но може да ви изложи на риск от други проблеми. Рискът от образуване на кръвни съсиреци при хора с рак вече е повишен и неподвижността повишава риска от развитие на дълбоки венозни тромбози или белодробни емболии

Лечение на костни метастази

Понастоящем има много различни възможности за лечение на костни метастази. Някои от общите лечения, използвани за метастатичен рак, също могат да намалят костните метастази. Тези лечения могат да включват химиотерапия , целеви терапии, моноклонални антитела и лекарства за имунотерапия . Съществуват и лечения, които конкретно засягат костните метастази. Те включват:

• Радиационна терапия: Радиационната терапия е локална терапия и може значително да намали както болката, така и вероятността от появата на фрактура.
• Радиофармацевтици: Радиофармацевтиците са лекарства, при които част от радиацията е прикрепена към друго химично вещество, което след това може да бъде инжектирано в кръвния поток. Примерите включват Strontium-89 и Radium-223. Тъй като тези частици радиация се пренасят през кръвта към всички кости в тялото, те могат да бъдат особено ефективни за хора с много или широко разпространени метастази.
• Хирургия: Може да се наложи хирургия, за да се стабилизира фрактурата или да се стабилизират увредените кости, за да се предотврати фрактура.
• Стереотерапия на стереотактична телесна радиотерапия (SBRT) и терапия с протонни лъчи : За един или само няколко метастази (олигометастатично заболяване) ерадикацията на метастазите с лечения като стереотактична телесна лъчетерапия или протонна терапия може да се направи с лечебен опит, но това е много необичайно.
• Агенти за модифициране на костите: Те ще бъдат разгледани по-долу.

Медикаменти за костни метастази (костни модифициращи агенти)

Има два основни класа лекарства, използвани за лечение на костни метастази. Те включват бисфосфати (като Zometa) и денозумаб. Костно-модифициращи агенти се препоръчват за всеки, който има рак на млечната жлеза, метастазирал на костите и често се използва и при други солидни тумори (като рак на белия дроб). Други лечения (като лъчева терапия) обикновено са необходими заедно с лекарства за борба с болката.

Агентите за модифициране на костите могат да помогнат на хората с рак по няколко начина.

• Те могат да укрепят костите, засегнати от метастази, за да се намалят както болката, така и рискът от фрактури
• Много от леченията, използвани за рак на гърдата и рак на простатата, могат да увеличат риска от остеопороза и заедно с костните метастази предразполагат хората към фрактури. Това е особено важно, тъй като хората вече живеят по-дълго с рак.
• Поради влиянието си върху микрокръга на костите, кост модифициращите агенти могат да намалят риска от появата на костни метастази на първо място (с рак на гърдата и вероятно рак на простатата досега). Рискът от костни метастази се понижава с до една трета, а смъртността намалява с една шеста.
• В скорошни проучвания, разглеждащи агенти, коригиращи костта с рак на белите дробове, изглежда, че тези лекарства могат да подобрят както прогресията, така и общата преживяемост.

Бисфосфонати (Zometa)

Бисфосфонатите са лекарства, които за първи път са използвани за лечение на остеопороза и по-късно се отбелязват, за да помогнат с костните метастази. Когато се използват за рак, които са се разпространили в костите, те могат да направят двойно мито. Не само те могат да намалят костната загуба, но имат и противоракови ефекти. Те работят чрез потискане на разрушаването на костите, за да се подобри плътността на костите.

Най-често използваните бифосфонати за костни метастази включват:

• Zometa (золедронова киселина): Zometa е интравенозно лекарство, използвано за костни метастази от много различни видове рак.
• Aredia (памидронат) : Aredia е интравенозен бисфосфонат. Той е одобрен за рак на гърдата и множествена миелома.

Най-честите нежелани реакции на Zometa и Aredia са умерен грипоподобен синдром през първите няколко дни след инфузията. Други по-редки нежелани реакции на интравенозно приложените бифосфонати могат да включват увреждане на бъбреците, ниски нива на калций, мускулна, ставна и / или костна болка (които могат да възникнат по всяко време след лечението), необичайни фрактури на бедрената кост и предсърдно мъждене. Бифосфонатите може да не се препоръчват при хора с бъбречни заболявания.

Нечесто, но сериозно нежелано събитие, свързано с употребата на Zometa (и други бифосфонати), е остеонекроза на челюстта. Това състояние се характеризира с прогресивно разпадане в областта на костта в мандибулата или максилата и може да предизвика предизвикателство. Не е известно колко често се получава заболяването, но рискът от приблизително 2% е бил открит при жени, лекувани със Zometa като адювантна терапия за ранен стадий на рак на гърдата. При някои лекарства в групата на бисфосфонатите може да се развие остеонекроза, но 94% от случаите се откриват с интравенозни бисфосфонатни лекарства и е много рядко с перорални лекарства.

Остеонекрозата на челюстта е по-голяма, ако хората страдат от заболяване на венците, имат лоша хигиена на зъбите или се подлагат на стоматологични процедури като екстракция на зъби. Съществуват известни доказателства, че планирането на стоматологичен преглед на всеки три месеца и използването на превантивни антибиотици за процедури като извличане на зъбите може да намали риска. Опциите за лечение включват комбинация от хирургия, изплаквания, антибиотици и хипербарно лечение с кислород.

Бисфосфонатите също са одобрени за жени в постменопауза с рак на гърдата в ранен стадий. В клиничните проучвания е установено, че Zometa намалява риска от развитие на костни метастази с една трета и риск от смърт с една шеста.

Денозумаб (Xgeva и Prolia)

Xgeva и Prolia (денозумаб) е моноклонално антитяло (антитяло, произведено от човека), което може да намали усложненията (като фрактури), свързани с костни метастази. Има две формулировки на това лекарство, които имат донякъде различни индикации с рак. Те се инжектират на всеки четири седмици.

Деносумаб действа чрез свързване и дезактивиране на рецептор на протеин (RANKL), който регулира ремоделирането на костите. В костите има два основни вида клетки: остеобласти, които причиняват костно разрастване, и остеокласти, които разграждат костите. Деносумаб инхибира остеокластите и увеличава костната плътност.

В ревизия на проучванията през 2016 г. денозумаб се оценява в три отделни клинични проучвания, разглеждащи ролята му при рак на гърдата, рак на простатата и трето проучване с хора, които са имали множествена миелома или солидни тумори, различни от рак на гърдата и простатата. При рак на гърдата и рак на простатата, денозумаб е по-добър от Zometa при намаляване на риска от фрактури, свързани с костни метастази. При множествен миелом и други твърди тумори (такъв денозумаб е приблизително еквивалентен на ефективността на Zometa.

При рак на белите дробове проучване от 2015 г. установява, че в сравнение с Zometa, денозумабът намалява риска от фрактура, която се появява с 17%. Също така изглежда, че забавя развитието на костни метастази, намалява растежа на тумора на скелета и подобрява времето за преживяване малко повече от месец.

Установено е също, че денозумаб намалява риска от остеопороза, свързана с лечението при рак на гърдата и рак на простатата (свързан с употребата на ароматазни инхибитори при рак на гърдата и отстраняване на андроген при рак на простатата);

Страничните ефекти на денозумаб са подобни на бисфосфонатите, но тези лекарства са по-склонни да доведат до ниско ниво на калций с дългосрочна употреба. По тази причина често се препоръчва приемането на добавка от калций и витамин D. За разлика от бисфосфонатите, денозумаб може да се използва при хора с увредена бъбречна функция. Както при бисфосфонатите, има малък риск от остеонекроза на челюстта с тези лекарства.

Насоки за костно-модифициращи агенти с костни метастази

Изследванията на костно-модифициращите агенти са довели до насоки за наличието на някои видове рак.

За метастазирал рак на гърдата с костни метастази, насоките на Американското дружество по клинична онкология от 2017 г. препоръчват на жените да бъдат лекувани с едно от следните лекарства, веднага щом се установят костни метастази:

• Xgeva или Prolia 120 mg подкожно на всеки 4 седмици
• Aredia 90 mg IV на всеки 3 до 4 седмици
• Zometa 4 mg IV на всеки 12 седмици или на всеки 3 до 4 седмици

За рак на простатата, насоките за клинична практика от 2017 г. също така препоръчват коригиращи костите средства да бъдат започнати по време на диагностицирането на костни метастази. Опциите включват:

• Xgeva / Prolia (денозумаб) 120 mg подкожно на всеки 4 седмици
• Zometa 4 mg IV на всеки 12 седмици или на всеки 3 до 4 седмици

Всички други твърди тумори с костни метастази могат да бъдат лекувани с едно от следните:

• Zometa 4 mg IV на всеки 3 до 4 седмици
• Denosumab 120 mg подкожно на всеки 4 седмици

Преди започване на лечението

Преди да започнете лечението с денозумаб или бифосфонати, препоръчваме на хората да имат задълбочен стоматологичен преглед, в който се търси доказателство за заболяване на венците, и че всяка необходима стоматологична работа трябва да се извърши преди започване на тези лекарства.

Долната линия на костно-модифициращите лекарства за костни метастази от твърди тумори

Костните метастази са предизвикателство за много хора с метастазен рак и могат да намалят качеството на живот и оцеляването. Агентите за модифициране на костите са сравнително нов подход и сега се препоръчват в началото на диагнозата костни метастази при много видове рак.

Бисфосфонатите като Aredia и Zometa могат да намалят риска от фрактури и впоследствие причина за болка и неподвижност. Denusomab е ефективен и за намаляване на фрактурите и може да бъде донякъде по-добър от бисфосфонатите за рак на гърдата и простатата. И двата класа медикаменти носят нечести риск от остеонекроза на челюстта, а преди започване на лечението с тези лекарства се препоръчва внимателен зъбен преглед, който търси признаци на заболяване на венците.

Освен че намаляват риска от фрактури, тези медикаменти могат да помогнат за коригиране на костната загуба поради хормонални терапии, използвани за рак на гърдата и простатата. И двата IV бифосфонати и денозумаб изглежда имат значителна противоракова активност, увеличавайки ползите за хората, които решат да използват тези лекарства. Всъщност, в допълнение към хората с метастазирал рак на гърдата, Zometa сега се препоръчва за ранен стадий на рак на гърдата като адювантна терапия, за да се намали вероятността ракът на гърдата да се разпространи на костите на първо място.

> Източници:

> Бет-Тасдоган, Н., Майер, Б., Хюсеин, Х., и О. Золк. Интервенции за управление на медикаментозно-свързаната остеонекроза на челюстта. Кохранен база данни за систематични прегледи . 2017. 10: CD012432.

> Колман, Р. Въздействие на костно-ориентираните лечения върху заболеваемостта от скелета и оцеляването при рак на гърдата. Онкология (Уилистън Парк) . 2016, 30 (8): 695-702.

> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Използване на адювантни бифосфонати и други костни модифициращи агенти при рак на гърдата: CancerCare Ontario и Американското дружество по клинична онкология, насоки за клинична практика. Journal of Clinical Oncology . 2017. 35 (18): 2062-2081.

> Gravalos, С., Rodriquez, С., Sabino, A. et al. SEOM клинична насока за костни метастази от твърди тумори (2016). Клинична и транслационна онкология . 2016. 18 (12): 1243-1253.

> Gul, G., Sendur, М., Aksoy, S., Sever, A. и K. Altundaq. Всеобхватен преглед на денозумаб за метастази на костите при пациенти с твърди тумори. Текущи медицински изследвания и мнение . 2016. 32 (1): 133-45.