Повечето кардиолози и липидни експерти отдавна са се абонирали за "хипотезата за холестерола". Хипотезата за холестерола, просто казано, е, че повишеното кръвно ниво на LDL холестерола е пряка причина за атеросклерозата . Поради това предприемането на действия за намаляване нивата на нивата на нивата на LDL холестерола е важна стъпка за намаляване на риска от развитие на атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания.
Десетилетия наред експертите ни призоваха да променим диетата си по начини, предназначени да намалят нивата на холестерола, а фармацевтичните компании отделиха милиарди долари за разработване на лекарства за понижаване на холестерола. Хипотезата за холестерола се е вкоренявала не само между лекарите и медико-промишления комплекс, но и сред населението като цяло.
Така че може да е изненада да чуете, че много експерти по липиди и кардиолози поставят под въпрос дали хипотезата за холестерола в края на краищата е вярна. Докато дебатът между специалистите по отношение на хипотезата за холестерола до голяма степен се осъществява зад кулисите, а не в обществената сфера, това не намалява енергичността и страстта на аргумента. Така че, въпреки публичните изказвания на някои известни експерти, хипотезата за холестерола очевидно не е "уредена наука".
Хипотезата за холестерола
Хипотезата за холестерола се основава на две важни наблюдения.
Първо, патолозите показаха отдавна, че отлаганията на холестерола са основен компонент на атеросклеротичните плаки. Второ, епидемиологичните проучвания - по-специално проучването Framingham Heart - показват, че хората с високи нива на холестерол в кръвта имат значително по-голям риск от последващо сърдечно-съдово заболяване.
След това през 90-те години рандомизираните клинични проучвания показват, че избрани групи от хора с повишени нива на холестерол са постигнали подобрени клинични резултати, когато техните нива на LDL холестерол са били намалени с лекарства със статини . За много експерти тези проучвания веднъж завинаги доказаха хипотезата за холестерола.
Нови въпроси за хипотезата за холестерола
През следващите години хипотезата за холестерола обаче е поставена на сериозен въпрос. Докато няколко рандомизирани клинични проучвания със статинови лекарства продължават да оказват силна подкрепа на хипотезата за холестерола, много други проучвания за понижаване на холестерола, които използват други лекарства освен статините за намаляване на нивата на холестерола, не са показали клинична полза.
Проблемът е, че ако хипотезата за холестерола всъщност е вярна, тогава няма значение кое лекарство се използва за намаляване на холестерола; всеки метод за понижаване на холестерола трябва да подобри клиничните резултати.
Но това не е това, което е било видяно. Изследвания, при които нивата на LDL холестерол значително и значително са намалели с ниацин , езетимиб , секвестранти на жлъчна киселина , фибрати , СЕТР инхибитори , хормонозаместителна терапия при жени в постменопауза и диети с ниско съдържание на мазнини, обикновено не са успели да покажат подобрени сърдечносъдови резултати ,
Всъщност, при някои от тези изпитвания, при лечение се наблюдава значително по-лошо сърдечно-съдово развитие, въпреки подобрените нива на холестерола.
Като общо резюме на тестовете за намаляване на холестерола, проведено досега, е справедливо да се каже, че намаляването на нивата на холестерола със статини изглежда подобрява сърдечно-съдовите резултати, но не ги намалява с други интервенции. Този резултат силно подсказва, че ползите от понижаването на холестерола, наблюдавани при терапията със статини, са специфични за самите статини и не могат да се обяснят изцяло чрез просто намаляване на LDL холестерола. Поради тази причина хипотезата за холестерола, поне в класическата форма, сега е в сериозно съмнение.
Растящите съмнения относно хипотезата за холестерола станаха много обществени през 2013 г., като бяха публикувани нови насоки за лечението на холестерола. При голяма пауза с предходни насоки за холестерола, версия от 2013 г. изостави препоръката за намаляване на LDL холестерола до специфични целеви нива. Вместо това насоките просто се съсредоточават върху това, кои хора трябва да бъдат лекувани със статини. Всъщност, за повечето пациенти, тези указания обикновено препоръчват срещу употребата на нестатинови лекарства за понижаване на холестерола. Най-малкото мълчаливо тези указания изоставиха класическата хипотеза за холестерол и по този начин създадоха огромни противоречия в рамките на кардиологичната общност.
Случаят за цялостно изоставяне на холестеролната хипотеза
Случаят за обявяване на хипотезата за холестерол е мъртъв по следния начин: Ако високият LDL холестерол е наистина директна причина за атеросклероза, тогава понижаването на нивата на LDL холестерола по какъвто и да е начин трябва да подобри сърдечно-съдовите резултати. Но след многобройни клинични опити, водещи до понижаване на холестерола, които използват много различни средства за намаляване на холестерола, този очакван резултат не е онова, което се наблюдава. Така че хипотезата за холестерола трябва да е погрешна.
Статините представляват специален случай, когато става дума за понижаване на холестерола. Статините имат много ефекти върху сърдечно-съдовата система, в допълнение към намаляването на нивата на холестерола и тези други ефекти (които взети заедно се равняват на стабилизиране на атеросклеротичните плаки) могат да обяснят много, ако не и най-вече, тяхната действителна клинична полза. Лекарствата, които понижават холестерола, без тези други характеристики, стабилизиращи плаките, изглежда не водят до подобна полза. Поради това е разумно да се твърди, че статините наистина не подобряват сърдечно-съдовия риск чрез намаляване на нивата на холестерола, а по-скоро могат да направят това чрез тези други ефекти, различни от холестерола.
Много лекари и справедлив брой холестерол експерти изглежда са готови да приемат тази линия на мислене и да изоставят напълно хипотезата за холестерола.
Делото за самото преразглеждане на холестеролната хипотеза
Други експерти - вероятно мнозинството - все още силно не са съгласни с идеята, че нивата на холестерола не са толкова важни. Те поддържат този възглед поради простия факт, че независимо от това как го отрязвате, когато става въпрос за атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, холестеролът има значение.
Атеросклеротичните плаки просто се зареждат с холестерол. Също така имаме силни доказателства, че холестеролът, който завършва в плаките, се доставя там чрез LDL частици. Освен това има поне някои доказателства, че когато намалите LDL холестерола в кръвта до много ниски нива, дори можете да започнете да обърнете атеросклеротичния процес и да намалите плаките. Като се има предвид тази линия на доказателства, изглежда твърде рано да се твърди, че нивата на холестерола нямат значение.
Докато първоначалната холестеролна хипотеза е доста очевидна, това е естеството на хипотезите. Хипотезата не е нищо повече от работен модел. Докато научите повече, променете модела. С тази причина е време хипотезата за холестерола да бъде ревизирана, а не изоставена.
Преработен с какво?
Изглежда сигурно, че холестеролът е важен при образуването на атеросклеротични плаки. Изглежда също така ясно, че макар че повишеният LDL холестерол в кръвта корелира силно с риска от атеросклероза, има повече история, отколкото кръвни нива.
Защо някои хора с високи нива на LDL холестерол никога не развиват значителна атеросклероза? Защо някои хора с "нормални" нива на LDL холестерол имат широко разпространени холестерол-напълнени атеросклеротични плаки? Защо намаляването на нивата на LDL холестерола с едно лекарство подобрява резултатите, като същевременно понижава нивата на LDL с друго лекарство?
Сега е съвсем очевидно, че това са само нивата на холестерола в кръвта, които са важни - това също е типът и поведението на липопротеиновите частици, които носят холестерола. По-специално, как и кога различните липопротеинови частици взаимодействат с ендотела на кръвоносните съдове, за да се стимулира (или забави) образуването на плаки. Например, ние вече знаем, че LDL холестероловите частици идват в различни "аромати". Някои от тях са малки, гъсти частици, а някои са големи, "пухкави" частици, като първите са много по-склонни да произвеждат атеросклероза от тях. Освен това LDL частиците, които стават окислени, са относително токсични за сърдечно-съдовото здраве и са много по-склонни да влошат атеросклерозата. Грижата и "поведението" на нашите LDL частици изглежда са повлияни от нивата на активност, вида на диетата, която ядем, от нивата ни на хормони, от които се предписват наркотиците и вероятно от други фактори, които все още не са дефинирани.
Учените бързо учат много повече за различните липопротеинови частици и какво ги кара да се държат по различни начини и при различни обстоятелства.
В един момент вероятно ще имаме нова ревизирана холестеролна хипотеза, която взема под внимание новото ни познание за поведението на LDL, HDL и други липопротеинови поведения, които определят кога и колко холестерол, който те носят, е включен в плаките , А такава ревизирана хипотеза (за да бъде полезна) ще предложи нови начини за промяна на поведението на тези липопротеини, за да се намали сърдечносъдовото заболяване.
Какво за инхибиторите на PCSK9?
Някои експерти твърдят, че клиничните резултати, докладвани сега с инхибиторите на PCSK9, са спасили хипотезата за холестерола и по-специално, че в светлината на тези резултати е нужна никаква ревизия на хипотезата за холестерола.
Тези проучвания наистина показват, че когато се добавя PCSK9 инхибитор към максимална терапия със статини, обикновено се достигат ултра ниски нива на LDL холестерол и с тези ниски нива на холестерол се наблюдава значително подобрение на клиничните резултати.
Но този резултат не означава, че по този начин класическата холестеролна хипотеза се възстановява. Индивидите, изследвани в тези проучвания, в края на краищата, все още получават високи дози статинова терапия и следователно получават всички "допълнителни" ползи, стабилизиращи плаките, които статинът предоставя. Така че клиничният им отговор не се дължи на "чисти" понижаване на холестерола. Освен това благоприятните резултати, получени с PCSK9 лекарства + статини, не отричат факта, че намаляването на холестерола с други лекарства и други методи като цяло не са показали полза.
Въпреки резултатите, наблюдавани сега с инхибиторите на PCSK9, хипотезата за холестерола не обяснява достатъчно какво е наблюдавано в клиничните проучвания.
Долния ред
Това, което изглежда ясно, е, че класическата хипотеза за холестерола - по-ниските нива на холестерола, толкова по-нисък е риска - е твърде опростена, за да обясним или диапазона от резултати, които сме видели при опитите за понижаване на холестерола, или оптималните методи за намаляване на холестерола сърдечно-съдов риск.
Междувременно експертите са оставени на неудобно място, където хипотезата, в която са се вмъкнали в нас от десетилетия насам, е явно остаряла, но все още не са готови с подмяна.
С оглед на това е важно да помните, че промените в начина на живот и лекарствата, предписани за лечение на коронарна болест, включително лекарства за понижаване на липидите, са доказали ползите. Никога не спирайте курса на лечение, без да говорите първо с лекаря си.
> Източници:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Езетимибът е добавен към статинова терапия след остри коронарни синдроми. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Статини и смъртност от всякакви причини във високорисковата първична профилактика: метаанализ на 11 случайно контролирани проучвания, включващи 65 229 участници. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Еволокумаб и клиничните резултати при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA насоки за лечението на кръвния холестерол за намаляване на атеросклеротичния сърдечно-съдов риск при възрастни: доклад на Американския колеж по кардиология / Американската сърдечна асоциация. J Am Coll Cardiol 2013.