Хората, които имат коронарна артериална болест в ранна възраст, може да имат вроден проблем с холестерола, особено ако преждевременното сърдечно заболяване изглежда се развива в семейството. Най-честият вид генетично заболяване, засягащо холестерола, е фамилната хиперхолестеролемия.
Фамилната хиперхолестеролемия е генетичен синдром, при който нивата на LDL холестерола се повишават от времето на раждането.
Хората с фамилна хиперхолестеролемия имат висок риск от преждевременно развитие на CAD, инсулт и периферно артериално заболяване . Всъщност, много хора, които имат миокарден инфаркт в ранна възраст, се оказват, че имат това състояние.
За щастие, при агресивно лечение за понижаване на нивата на холестерола , рискът от сърдечни заболявания може да бъде значително намален. Поради тази причина е важно да се диагностицира фамилната хиперхолестеролемия колкото е възможно по-рано - и да се гарантира, че членовете на семейството на всеки, който има това заболяване, също имат тествани кръвни липиди.
Причини
Фамилната хиперхолестеролемия може да бъде причинена от няколко различни генетични дефекта, повечето от които засягат рецептора за LDL холестерол. Когато LDL рецепторът не работи нормално, LDL холестеролът не се изчиства ефикасно от кръвния поток. Следователно, LDL холестеролът се натрупва в кръвта. Тези прекомерни нива на LDL холестерола значително ускоряват атеросклерозата и сърдечно-съдовите заболявания.
Генетичните аномалии, които причиняват фамилна хиперхолестеролемия, могат да бъдат наследени от бащата, майката или и двамата родители. Хората, които са наследили аномалията от двамата родители, се казва, че са хомозиготни за фамилна хиперхолестеролемия. Хомозиготната форма на фамилна хиперхолестеролемия е много тежка форма на заболяването.
Тя засяга един от 250 000 души.
Хората, които наследяват анормалния ген само от един родител, се считат за хетерозиготни за фамилна хиперхолестеролемия. Това е по-малко тежка форма на болестта, но все още значително увеличава сърдечно-съдовия риск на човека. Приблизително един на всеки 500 души имат хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия.
Това са много хора.
Повече от 1000 различни мутации, засягащи LDL рецепторния ген, са идентифицирани и всяка от тях засяга LDL рецептора малко по-различно. Поради тази причина не всички фамилни хиперхолестеролемия са еднакви. Тежестта може да варира значително, в зависимост от конкретния вид генетична мутация, която човек има.
диагноза
Лекарите извършват диагностика на фамилна хиперхолестеролемия чрез измерване нивата на липидите в кръвта и като отчитат фамилната анамнеза и физическия преглед.
Кръвните тестове при хора с фамилна хиперхолестеролемия показват високи нива на общ холестерол и високи нива на LDL холестерол. Общото ниво на холестерола с това състояние обикновено е по-голямо от 300 mg / dl при възрастни и над 250 mg / dl при деца. Нивото на LDL холестерола обикновено е по-голямо от 200 mg / dl при възрастни и над 170 mg / dl при деца.
Нивата на триглицериди обикновено не са особено повишени при хората с това заболяване.
Всеки, който има фамилна хиперхолестеролемия, е много вероятно да има роднини, които също имат състояние. Така че фамилната анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване може да бъде силна улика за лекаря да обмисли тази диагноза.
Фамилната хиперхолестеролемия може също така да причини характерни мастни натрупвания, които се развиват около лактите, коленете, по дължината на сухожилията и около роговицата на очите. Тези мастни депозити се наричат ксантоми . Холестеролните отлагания на клепачите, наречени ксантелазими , също са често срещани. Всеки път, когато пациентът има ксантоми или ксантелаза, диагнозата на фамилна хиперхолестеролемия трябва незабавно да влезе в съзнанието на лекаря.
Предполагаемата диагноза на фамилна хиперхолестеролемия може да бъде направена, ако нивата на LDL холестерола са много високи, нивата на триглицеридите са нормални и семейната история е съвместима. Ако съществуват или ксантоми или ксантелазами, диагнозата може да се счита за сравнително окончателна. Генетичното тестване може да бъде полезно (но обикновено не е необходимо) при диагностицирането и може да бъде много полезно за целите на генетичното консултиране.
Съдовото заболяване, причинено от фамилна хиперхолестеролемия, започва в детството. Така че децата в семейства с това разстройство трябва рутинно да бъдат подлагани на скрининг за високи нива на LDL холестерол още на 8-годишна възраст. Ако нивата на холестерола са повишени, терапията със статини трябва да се има предвид.
Връзка със сърдечносъдовата болест
Преди наличието на статинови лекарства честотата на преждевременното сърдечно-съдово заболяване е била много висока при хора с фамилна хиперхолестеролемия и при техните близки. В едно голямо изследване, проведено през 70-те години (преди статини), 52% от мъжките роднини на пациенти с фамилна хиперхолестеролемия имат сърдечни заболявания до 60-годишна възраст (в сравнение с очаквания риск от 13%), а 32% до 60-годишна възраст (в сравнение с очаквания риск от 9%). Това проучване доведе до фамилния характер на това състояние.
лечение
Развитието на мощните, "второ поколение" лекарства със статини е променило управлението на фамилната хиперхолестеролемия. Преди наличието на тези мощни лекарства, лечението на това заболяване изисква използването на множество лекарства, включително по-малко мощните "първа генерация" статини. Въпреки че този мултимедиен подход намали сърдечно-съдовия риск на пациентите, терапията може да бъде трудна за толериране и със сигурност е трудна за управление.
С развитието на по-мощните статини от второ поколение - гастровастатин (Lipitor), розувастатин (Crestor) или симвастатин (Zocor) - подходът към лечението на фамилна хиперхолестеролемия се промени. Лечението сега започва с висока доза едно лекарство със статин от второ поколение. Тези лекарства обикновено предизвикват значително намаляване на нивата на LDL холестерола и могат също така да предизвикат действително свиване на атеросклеротични плаки .
Проучвания, които са разгледали добавянето на допълнителни лекарства (по-специално Ezitimibe / Vytorin ), към статини от второ поколение не са показали никакво допълнително подобрение на клиничните резултати. Така че, при пациенти с хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия ("по-лека" форма), препоръчваната терапия остава високодозовата едноклетъчна терапия с статини от второ поколение.
През 2015 г. FDA одобри нов клас лекарства - PCSK9 инхибитори - за пациенти с фамилна хиперхолестеролемия. Когато едно от тези лекарства се добавя към статин, може да се постигне забележимо намаляване на нивата на LDL холестерола. Ролята на PCSK9 инхибиторите при лечението на хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия понастоящем е неясна, тъй като клиничните изпитвания, целящи да покажат, че тази комбинация подобрява клиничните резултати, все още са в ход. Все пак, тези мощни нови лекарства могат да бъдат добавени към високи дози статини, ако LDL холестеролът остава значително повишен само при статинова терапия.
Докато високите нива на холестерола значително увеличават риска от сърдечни заболявания при хора с фамилна хиперхолестеролемия, остават важни и други сърдечно-съдови рискови фактори. Така че критичният аспект на тяхното лечение е да агресивно контролират всички други рискови фактори за сърдечни заболявания, особено тютюнопушене, затлъстяване, липса на физически упражнения и повишено кръвно налягане .
Хомозиготна форма
При пациенти с хомозиготна (тежка) форма на фамилна хиперхолестеролемия сърдечно-съдовият риск е толкова висок, че се препоръчва много агресивна терапия веднага след диагностициране на състоянието. Поради екстремните повишения на холестерола, наблюдавани при тези пациенти, настоящите препоръки са да се започне лечение както с високи дози статини, така и с инхибитор на PCSK9.
Дори при този вид агресивна лекарствена терапия, понякога нивата на холестерола остават високи. В тези случаи може да се наложи лечение с афереза да доведе до намаляване нивата на холестерола.
резюме
Фамилната хиперхолестеролемия е сериозно наследено нарушение на холестеролния метаболизъм. Хората с фамилна хиперхолестеролемия се нуждаят от агресивно лечение, за да намалят нивата на холестерола и да контролират други сърдечни рискови фактори, за да се намали рискът от преждевременно сърдечно заболяване. Също така е много важно членовете на техните семейства да бъдат тествани за това състояние.
Източници:
Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Коронарна артериална болест в 116 съчетана с фамилна хиперлипопротеинемия тип II. Circulation 1974; 49: 476.
Wiegman А, Rodenburg J, de Jongh S, et al. Фамилна анамнеза и сърдечно-съдов риск при фамилна хиперхолестеролемия: данни при повече от 1000 деца. Circulation 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al. Снижаване на сърдечно-съдовия риск при високорискови педиатрични пациенти: научно становище от експертната група на American Heart Association for Population and Prevention Science; Съветите за сърдечно-съдова болест в областта на младото, епидемиологията и превенцията, храненето, физическата активност и метаболизма, изследванията на високото кръвно налягане, сърдечно-съдовите заболявания и бъбреците при сърдечни заболявания; и Интердисциплинарната работна група по качество на изследванията и резултатите: одобрена от Американската академия по педиатрия. Circulation 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, et al. Ефикасността и безопасността на еволокумаб при намаляване на липидите и сърдечносъдовите инциденти. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.