Хипотиреоидизмът (недостатъчно активна щитовидна жлеза) е сериозно заболяване, което може значително да повлияе на Вашето здраве. В допълнение към често причиняващите много неприятни симптоми (включително повишаване на теглото, промени в косата и кожата, запек или диария, безплодие, умора и болки), хипотиреоидизмът може да доведе до сериозни медицински проблеми, включващи сърцето и белите дробове, стомашно-чревната система, нервната система, очите и мускулите.
В допълнение, той може да причини различни метаболитни промени, включително хипонатремия (ниска серумна концентрация на натрий), повишени нива на холестерол и повишаване на серумния креатинин (измерване на бъбречната функция). Тежният хипотиреоидизъм може дори да причини когнитивни промени, кома и смърт.
Ако имате хипотиреоидизъм, важно е Вие и Вашият лекар да лекувате адекватно състоянието, за да облекчите симптомите си и да смекчите и предотвратите тези различни медицински проблеми.
Какви са целите на лечението?
Целите в лечението на хипотиреоидизма са съвсем прости. Те са:
- да нормализира нивата на тиреоидния хормон (по-специално нивата на Т4, ТЗ и TSH)
- за елиминиране на симптомите на хипотиреоидизъм
- за спиране и обръщане на всички ефекти, които хипотиреоидизмът може да окаже върху различните органи
- ако има гърч (както понякога е случаят с болестта на Хашимото например), да намали размера му
Как се извършва лечението?
На хартия лечението на хипотиреоидизма е доста лесно.
Той се лекува чрез предписване на перорален хормон на щитовидната жлеза (обикновено левотироксин, продаван като Synthroid , препарат Т4) с дози, достатъчни за възстановяване на нормалните нива на тиреоидни хормони, без да причиняват токсичност от прекалено много тироиден хормон.
Въпреки това, на практика оптималното лечение на хипотиреоидизма създаде сравнително голямо противоречие.
Основните противоречия са двойни:
- Колко ниско трябва да натискате нивата на TSH, преди да смятате, че хипотиреоидизмът е адекватно лекуван?
- Достатъчно ли е приемането на Т4 или трябва да се предписва и Т3?
(За да поддържате холестерола хормони прав, прочетете кратък преглед на щитовидната жлеза, Т4, Т3 и TSH .)
Ще разгледаме и двата противоречия, след като първо разгледаме "стандартната" терапия за хипотиреоидизъм.
"Стандартното" лечение на хипотиреоидизъм
Ендокринолозите (специалисти по хормонални нарушения) почти универсално препоръчват лечение на хипотиреоидизъм само с Т4. При младите, здрави хора лекарите обикновено започват с това, което се очаква да бъде "пълна заместителна доза" на Т4 (т.е. доза, която се предполага, че напълно възстановява нормалната функция на щитовидната жлеза). Пълната заместителна доза се определя според телесното тегло, приблизително 1,6 мкг / кг. За повечето хора това ще бъде между 50 и 200 мкг на ден.
При по-възрастни хора или хора с коронарна артериална болест , инициирането на тироидна заместителна терапия обикновено се извършва постепенно; започвайки с 25-50 mcg дневно и увеличавайки дозата с течение на времето.
Хората трябва да приемат Т4 на празен стомах, иначе абсорбцията на лекарството ще бъде нестабилна.
Обикновено лекарите препоръчват да вземете лекарството на първо, сутрин, след което да изчакате поне час, за да ядете закуска (или дори да пиете кафе). Приемането на лекарството преди лягане, няколко часа след последното хранене, също изглежда, че работи и може да бъде по-удобен подход за много хора. Прочетете повече за времето за приемане на лекарства за щитовидната жлеза .
Нивата на TSH се наблюдават, за да се оптимизира дозата на Т4. TSH - тироид стимулиращ хормон - се произвежда в хипофизната жлеза в отговор на нивата на тиреоиден хормон. Така че, когато нивата на хормона на щитовидната жлеза са ниски (както при хипотиреоидизъм), нивата на TSH реагират чрез увеличаване, опитвайки се да "бият" повече тиреоиден хормон извън щитовидната жлеза.
Когато хипотиреоидизмът се лекува адекватно, нивата на TSH обикновено намаляват обратно в нормалния диапазон. Така че, основата при определянето на най-добрата доза Т4 е да се измери нивата на TSH .
Докато симптомите на хипотиреоидизъм обикновено започват да се прекратяват в рамките на две седмици от началото на лечението, отнема около шест седмици, за да се стабилизират нивата на TSH. Така че нивата на TSH обикновено се измерват шест седмици след началото на лечението. Ако нивата на TSH остават над целевия диапазон, дозата на Т4 се увеличава с 12-25 mcg дневно, а нивата на TSH се повтарят след още шест седмици. Този процес продължава, докато нивото на TSH достигне желания диапазон и симптомите се решат. След като се утаи оптималната доза от Т4, нивата на TSH се измерват всяка година или след това, за да се увери, че лечението остава оптимизирано.
Съществуват различни формулировки на Т4, направени от различни производители. Въпреки че всички одобрени от FDA формулировки се считат за подходящи, повечето експерти препоръчват да се придържаме към същата формулировка, а не да превключваме, тъй като еквивалентните дози могат да варират до известна степен в различните препарати.
Това, следователно, е стандартният подход към лечението на хипотиреоидизма и отново е доста ясен. Изглежда, че работи за повечето хора; т.е. този метод на лечение води до разтваряне на симптомите и възстановяване на нормалните нива на тиреоидни хормони при повечето хора с хипотиреоидизъм.
Но не във всички. И тук идват споровете.
Противоречия: Каква е подходящата цел за TSH?
Както видяхме, измерването на нивата на TSH е основен елемент при оценката на адекватността на тироидната заместителна терапия.
Но не всеки се съгласява какво е "нормален обхват" за нивата на TSH . Повечето основни ендокринни общества считат, че нормалният диапазон е между 0,5-4,5 (или дори 5,0) mIU / L. Обаче голяма група (Американската асоциация на клиничните ендокринолози) заяви, че най-високият диапазон от нормални стойности трябва да бъде намален до 3,0 mIU / L. Хората, чиито нива на TSH са по-високи от тази горна граница, казват те, може да са хипотироидни.
Този въпрос е важен по няколко причини, но (както видяхме) един от тях е, че при лечението на хипотиреоидизъм е важно да се знае дали нивото на TSH по време на терапията е в нормалния диапазон или не. Ако третираното ниво на TSH е 4.2 mIU / L, според повечето ендокринолози се лекувате адекватно; но според важно малцинство имате нужда от по-висока доза тироиден хормон.
Така че, това продължаващо противоречие често може да усложни лечението на хипотиреоидизма.
Противоречия: Т4 само ли е адекватен или трябва да се даде Т3?
Т4 е основният циркулиращ хормон на щитовидната жлеза, но не е активният хормон. Т4 се преобразува в Т3 в тъканите, ако е необходимо. А Т3 е хормонът на щитовидната жлеза, който върши цялата работа. (Т4 е "просто" прохормон - хранилище на потенциалния Т3 - начин да се увери, че достатъчно количество Т3 може да бъде създадено на минута-към-минута, колкото е необходимо.)
Когато даваме Т4, а не Т3, ние "вярваме" на тъканите на човека с хипотиреоидизъм, за да конвертираме точно точното количество от Т4 до Т3, на точното място и точно в точното време. (Всъщност това е основната причина, която ендокринолозите използват, за да дадат само на Т4 - тялото "знае" най-добре кога и къде се нуждае от Т3 и стига да го снабдите с достатъчно T4, то ще върши правилната работа. в допълнение към Т4, те са "второ познаване" на собствената физиология на тялото.)
Въпреки това, съществуват значителни доказателства, които предполагат, че поне при някои хора с хипотиреоидизъм липсва ефективно превръщане на Т4 до Т3. С други думи, въпреки факта, че техните нива на Т4 може да са нормални, техните нива на Т3 може да са ниски, особено в тъканите, където Т3 действително върши своята работа.
Защо преобразуването на Т4 до ТЗ може да е абнормно при някои хора, на този етап е до голяма степен спекулации, въпреки че поне една група пациенти е идентифицирана с генетичен вариант (в гена на диодиназа 2), който намалява превръщането на Т4 в ТЗ. Във всеки случай изглежда, че лекарите трябва да лекуват поне някои хора, които имат хипотиреоидизъм както с Т4, така и с Т3.
Предоставянето на подходящи дози от ТЗ е по-трудно от подходящото дозиране на Т4. T4 е неактивен; ако давате твърде много, няма незабавен, директен тъканен ефект (тъй като трябва да бъде преобразуван в Т3 преди засягане на тъканите). Т3 е различна история; това е активният хормон на щитовидната жлеза, така че ако дадете твърде много, можете да произвеждате хипертироидни ефекти директно - риск, например, за хора със сърдечни заболявания.
При добавяне на ТЗ към Т4 по време на терапията за заместване на щитовидната жлеза повечето експерти препоръчват да се приложи съотношение Т4: Т3 между 13: 1 и 16: 1, което е съотношението, което съществува при хора без заболяване на щитовидната жлеза. Това е по-висок процент от Т4: Т3, отколкото е използван в повечето рандомизирани клинични проучвания.
Рандомизирани проучвания, сравняващи резултатите само с Т4 с Т4 + ТЗ, обикновено не показват значителна полза при употребата на комбинирана терапия при популации пациенти с хипотиреоидизъм. Тези проучвания обаче не са предназначени да отчитат вероятността ползите от комбинираната терапия да бъдат ограничени до определени подгрупи от хора с хипотиреоидизъм. И въпреки липсата на силни доказателства от клинични проучвания, практически всички експерти сега са съгласни, че наистина има определени хора с хипотиреоидизъм, които би трябвало да получат както T4, така и Т3.
Лечение на хипотиреоидизъм: разумен подход
Предвид това, което знаем за хипотиреоидизма, нивата на TSH и връзката между Т4 и Т3, за повечето експерти разумният подход към лечението на това състояние изглежда така:
Започнете с "стандартния" подход, като използвате само лекарство T4, внимателно преценете нивата на TSH и нивото на облекчаване на симптомите и регулирайте съответно дозата на Т4. За повечето хора този подход ще работи добре.
Ако симптомите на хипотиреоидизъм продължават въпреки постигането на нивата на TSH в високия нормален диапазон (т.е. над 3 mIU / L, но под 5 mIU / L), трябва да се има предвид един или двата алтернативни подхода:
1) Увеличете достатъчно дозата на Т4, за да натиснете нивото на TSH под 3 mIU / L.
2) Добавете Т3 към режима на лечение с подходящи предпазни мерки.
Преди да изберете алтернатива 2, много експерти препоръчват измерване на серумните нива на Т3 и документиране, че те остават близо до ниския край на нормалния референтен диапазон или по-ниско. Ако нивата на ТЗ са в средно-висок нормален диапазон, много съмнително е, че добавянето на Т3 към режима на лечение ще подобри нещата. ( Прочетете повече за измерването на функцията на тиреоидния хормон .)
Така че: Ако се лекувате за хипотиреоидизъм, използвайки "стандартния" подход и симптомите ви не са били значително смекчени, трябва да поговорите с Вашия лекар за разглеждане на един или и двата алтернативни подхода.
Словото от
Лечението на хипотиреоидизма наистина е доста очевидно, поне на теория. И при повечето хора с това състояние, обикновеният, "стандартен" подход към терапията работи доста добре.
Но ако стандартният подход не е облекчил симптомите на хипотиреоидизъм, е време да се помисли за алтернативен подход "нестандартен" - или да се увеличат нивата на TSH надолу в рамките на нормалния диапазон или да се добави ТЗ или и двете.
> Източници:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. ПРЕГЛЕД: Лечение на хипотиреоидизъм при комбиниране на левотироксин плюс литиронин. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Насоки за лечение на хипотиреоидизъм: изготвен от Американската асоциация по щитовидната жлеза Task Force за заместване на хормона на щитовидната жлеза. Тироид 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan Р, Vaidya В, et al. Общата вариация в гена DIO2 прогнозира изходното психологическо благосъстояние и реакцията при комбиниране на тироксин плюс триодотиронинова терапия при пациенти с хипотироиди. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.