Интервю с д-р Кент Холторф
Д-р Кент Холторф има дълга история на работа с пациенти, които имат хормонален дисбаланс - включително тироидни, надбъбречни и репродуктивни хормони. Той ръководи Holtorf Medical Group в Калифорния, където специализира в комплексна ендокринна дисфункция, включваща хипотиреоидизъм , надбъбречна недостатъчност и инсулинова резистентност.
Д-р Holtorf работи с редица свои пациенти - много от които имат недостатъчна активност на щитовидната жлеза - които са затруднени или изглежда невъзможно да отслабнат.
Това, което е открил, е, че макар да има много фактори, свързани с неспособността за отслабване, почти всички пациенти с наднормено тегло и със затлъстяване, които лекува, имат очевидни метаболитни и ендокринологични нарушения, които са основни причини за теглото на тези пациенти. По-специално, д-р Holtorf, въз основа на някои от най-новите изследвания, се фокусира върху оценката на два ключови хормона - лептин и обратната Т3 (rT3) - и лекува всички установени нередности, за да помогне на пациентите си да отслабнат.
Радвам се, че мога да ви донеса това интервю с д-р Кент Холторф, обсъждайки подходите му за подпомагане на дългосрочните загуби на тегло .
Мери Шомон: Казахте, че смятате, че два ключови хормона - лептин и обратната Т3 - играят ключова роля в регулирането на теглото и метаболизма. Можете ли да ни кажете малко за лептина, първо, и какво е свързано с предизвикателствата за отслабване?
Кент Хоторф, MD: Хормонът лептин е основен регулатор на телесното тегло и метаболизма. Лептин се отделя от мастните клетки и нивата на лептин се увеличават с натрупването на мазнини. Увеличената секреция на лептин, която настъпва при повишено тегло, обикновено се връща към хипоталамуса като сигнал, че има достатъчно енергия (мазнини).
Това стимулира организма да изгаря мазнините, вместо да продължи да съхранява излишната мазнина и стимулира освобождаването на хормона на щитовидната жлеза (TRH), за да увеличи тиреоистимулиращия хормон (TSH) и производството на щитовидната жлеза.
Изследванията обаче сочат, че по-голямата част от хората с наднормено тегло, които имат затруднения със загубата на тегло, имат различна степен на лептинова резистентност, където лептин има намалена способност да повлияе на хипоталамуса и да регулира метаболизма. Тази лептинова резистентност води до усещане за гладуване на хипоталамуса, така че се активират множество механизми за увеличаване на мастните запаси, тъй като тялото се опитва да обърне възприеманото състояние на глад.
Активираните механизми включват намалена секреция на TSH, потиснато превръщане на Т4 до ТЗ, увеличаване на обратната ТЗ, повишаване на апетита, повишаване на инсулиновата резистентност и инхибиране на липолизата (разграждане на мазнините).
Тези механизми могат отчасти да се дължат на понижено регулиране на лептиновите рецептори, което се получава при продължително увеличение на лептина.
Резултатът? След като сте с наднормено тегло за продължителен период от време, става все по-трудно да отслабнете.
Мери Шомон: Казахте, че смятате, че нивата на лептин над 10 могат да изискват лечение.
Можете ли да обясните малко повече за нивата на лептин?
Д-р Кент Хоторф: Повечето хора с нормално тегло или с нормално тегло ще имат нива на лептин под 10, въпреки че повечето основни лаборатории ще използват референтен диапазон от 1 до 9,5 за мъжете и 4 до 25 за жените. (Трябва да се помни, че този диапазон включва 95% от така наречените нормални хора и включва много хора с наднормено тегло.) Почти всички пациенти, които имат здравословно тегло, ще имат лептин по-малко от 10.
Мери Шомон: Как третирате лептиновата резистентност в практиката си?
Kent Holtorf, MD: Лечението може да се съсредоточи върху лечението на повишената лептин-лептинова резистентност. Увеличен лептин обаче показва, че TSH е ненадежден маркер за нивата на тиреоидни тъкани , тъй като TSH често се потиска, заедно със значително намаленото превръщане на Т4 до ТЗ.
Накратко, ако вашият лептин е повишен, имате намалени нива на тиреоидни тъкани. Също така, почти всички диабетици са резистентни на лептин, за които е доказано, че намаляват превръщането на Т4 до ТЗ при диабетици с до 50% без повишаване на TSH, което затруднява отслабването на диабетици тип II.
Тъй като има слабо превръщане на Т4 до ТЗ, оптималното лечение е Т3, което е освободено с времето, въпреки че могат да се използват комбинирани лекарства T4 / T3 като естествена дехидратирана щитовидна жлеза (NDT).
Проверяваме метаболитната скорост на почивка (RMR) при нашите пациенти и интересно е, че тези с повишени нива на лептин, показателни за лептиновата резистентност, имат RMRs, които са постоянно под нормалните. Тези пациенти често изгарят 500 до 600 калории по-малко всеки ден, отколкото човек с еднаква телесна маса.
По този начин, за да имате разумна възможност да намалите теглото си, тези пациенти могат или да опитат и да намалят калориите с 500 до 600 калории на ден (само за да не наддават на тегло), да упражняват час или два пъти на ден (само за да не наддават на тегло ) или нормализират щитовидната жлеза и метаболизма.
Хората са много успешен вид, защото можем много добре да съхраняваме енергията (мазнините). Има много механизми за увеличаване на теглото, а лептиновата резистентност е само една от тях, затова използваме мултисистемен подход; няма един магически куршум, въпреки че всяко едно лечение може да има драматичен ефект върху определен пациент.
В допълнение към оптимизирането на щитовидната жлеза (помнете, че приемането на хормон на щитовидната жлеза, за да отслабнете, не е подходящо, но това не е това, което правим, тук коригираме недостатъка), Symlin (прамлинтид) и / или Byetta (екзенатид) за много. Човешкият хорион гонадротропин (HCG) е друг потенциален вариант, който работи за някои. Докато открих, че антидепресант Wellbutin (бупропион) не работи добре за загуба на тегло, комбинацията от Wellbutrin и нискодозови налтрексон (LDN) има някои изненадващо добри резултати. Топамакс (топирамат) е вариант за някои, но не винаги е добре понасян. Стандартни подтискащи апетита, които повишават метаболизма, могат да бъдат използвани, особено ако RMR е нисък.
Мери Шомон: Symlin и Byetta обикновено изискват многократни инжекции на ден, което може да обезсърчи някои хора да ги приемат. Лекарствата могат да имат някои трудни странични ефекти за някои пациенти - включително гадене, повръщане и умора. Колко от вашите пациенти са намерили тези лекарства твърде трудно да продължат да приемат? Имате ли съвети, които са помогнали на пациентите да се справят с тези лекарства?
Д-р Кент Хоторф: Приемането на подкожен изстрел няколко пъти на ден може да бъде проблематично, но когато пациентите имат добри резултати, това си заслужава за повечето. Няколко трика: Първо, някои хора се притесняват, че лекарствата изискват охлаждане, но обикновено не е необходимо, тъй като тези лекарства са много стабилни при нормални дневни температури. Така че не е проблем да го държите в чантата си или в бюрото на бюрото.
Най-големият страничен ефект е гадене, което се проявява при около 25% от пациентите. През повечето време той е лек и намалява при продължителна употреба, но няколко пациенти няма да могат да го понасят. За Byetta препоръчвам да започнете с 5 микрограма инжекция преди хранене. Някои пациенти започват с половин изстрел през първите няколко дни (само натискане на буталото наполовина). Гаденето при някои хора може да се дължи на повишена продукция на стомашна киселина, така че Zantac (ранитидин) или инхибитор на протонната помпа, като например Prilosec (омепразол), Prevacid (lansoprazole) или Nexium (езомепразол) Бъди полезен. Налице е изстрел веднъж седмично в процеса на одобрение на FDA, за който е доказано, че има намалени странични ефекти, както и повишеното удобство.
Мери Шомон: Споменахте, че за някои пациенти ги приемате до 10 микрограма инжектиране на Byetta три пъти дневно с храна. Какво е оптималното ниво на лечение за Symlin?
Kent Holtorf, MD: Гаденето по-рядко е страничен ефект на Symlin в сравнение с Byetta, така че е за предпочитане при някои пациенти. За Symlin оптималната доза е 120 mcg, три пъти дневно. Както Byetta, така и Symlin имат много нисък риск за хипогликемията, освен ако не сте на инсулин или на лекарства за сулфонилуреен препарат за диабет .
Мери Шомон: Също така смятате, че обратното Т3 е проблем. Можете ли да ни кажете малко за обратната Т3?
Kent Holtorf, MD: Т4 може да се превърне или в Т3, активния хормон, който има метаболитен ефект, или да обърне Т3, което е неактивна форма на Т3, и всъщност блокира ефектите на Т3. Лекарите - включително ендокринолозите - се учат, че обратният ТЗ е просто неактивен метаболит, но проучванията показват, че има мощни антитронични ефекти. В действителност, е доказано, че е по-мощен инхибитор на щитовидния ефект, отколкото PTU, лекарство, използвано за хипертиреоидизъм. Обратната Т3 корелира обратно с вътреклетъчните нива на ТЗ, така че е и маркер за хипотиреоидизъм на тъканите, с по-високи нива (или по-ниско съотношение Free T3 / RT3), което показва по-значителен дефицит.
Мери Шомон: Защо се чувствате обратното Т3 играе роля, затруднявайки някои пациенти с щитовидната жлеза да отслабнат?
Kent Holtorf, MD: Обратното Т3 се получава при време на стрес или глад, за да се намали метаболизма, а при хроничен стрес или диета, RT3 може да остане повишена, като потиска дейността на тироидната тъкан и метаболизма. Хората с хронична диета - или тези, които губят значителни количества тегло - ще имат по-нисък метаболизъм от човек със същата маса и мускулна маса, които в миналото не са загубили значителна тежест или драстично са се хранили. Това е показано в проучване на Leibel, публикувано в списание Metabolism , озаглавено "Намалени енергийни изисквания при пациенти с намалена честота на затлъстяване". Това проучване сравнява основния метаболитен процент при индивиди, които са загубили значителна тежест за тези с еднаква тежест, които не са загубили значителна тежест в миналото. Авторите установяват, че тези, които са имали тегло и загуба на тегло в миналото, са имали средно 25% по-нисък метаболизъм от контролните пациенти, които не са загубили значителна тежест.
Всички тези треньори и здравни гуру, които никога не са имали проблем с теглото, които ви казват да правите точно както правят, не осъзнават какъв недостатък е за хората, които са имали дългосрочен проблем с теглото. Разбира се, дори тези обучители дори няма да могат да поддържат теглото си с метаболизъм, който е с 20 до 40% по-нисък от нормалния.
Ние изследваме остатъчната метаболитна скорост при пациентите с щитовидната жлеза и откриваме, че тя обратно корелира с обратната Т3. Колкото по-висок е обратният Т3, толкова по-нисък е метаболизмът, като много от тези индивиди имат метаболизъм, който е с 20 до 40% по-нисък от очакваното за индекса на телесна маса (ИТМ). Никой не вярва колко малко ядат и те са принудени да се чувстват като неуспехи - въпреки че правят всичко възможно. Докато техните метаболитни аномалии не бъдат разгледани, диетата и упражненията със сигурност няма да постигнат дългосрочен успех.
Мери Шомон: На каква точка смятате, че обратната Т3 е твърде висока и изисква лечение?
Kent Holtorf MD: Подобно на всичко останало в медицината, това е континуум, но здравите индивиди обикновено са под 250 pg / ml и трябва да имат свободно съотношение Т3 / обратна Т3 по-голямо от 1,8, ако свободното Т3 е в ng / dl или 0,018 ако е свободно Т3 е в pg / ml.
Мери Шомон: Как обикновено се лекувате с повишени нива на обратната Т3?
Kent Holtorf, MD: Колкото по-висока е обратната Т3, толкова по-неефективна ще бъде само подготовката за Т4. Комбинациите Т4 / Т3 са значително по-добри от препаратите, съдържащи само Т4, като например Levoxyl и Synthroid , но за по-високите нива освобождаваният с прави освобождаване Т3 е оптимален.
Мери Шомон: Какви промени в начина на хранене и начин на живот препоръчвате заедно с тези медицински подходи?
Кент Холторф, MD: Повечето пациенти, които идват, са били на много диети и промени в начина на живот и те обикновено са много добре информирани в тази област. Ниско въглехидратните диети ще потиснат функцията на щитовидната жлеза и ще увеличат обратното Т3 повече от сравнимото намаляване на калориите с адекватни въглехидрати, така че докато диетата с ниски въглехидрати може да доведе до първоначална загуба на тегло, пациентите са склонни да възвърнат теглото си.
Мери Шомън: Можете ли да ни дадете представа за резултатите от загубата на тегло, които имате при пациенти с щитовидната жлеза, които след тестване показват резистентност към лептин и висока обратна ТЗ и започнете лечението си за тези състояния?
Kent Holtorf, MD: Опитваме се да проучим и лекуваме колкото се може повече дисфункции и недостатъчни метаболитни състояния. Имахме успех с широк спектър от хора, от тези, които трябва да загубят няколко килограма за тези, които са над сто и повече килограма с наднормено тегло. Най-задоволяващи са хората, които губят 50-100 паунда или повече. Това напълно променя живота им.
Също така виждаме повече пациенти, които идват след стомашен байпас - тези, които или не отслабнаха, или са спечелили много или всички от теглото си обратно. Повечето от тях имат ниски нива на тиреоидни тъкани, както и значителна резистентност към лептин. Те също така могат да имат дефицит на растежен хормон.
Имахме един човек, който яде 800 калории на ден след като имаше стомашен байпас и тя все още натрупваше тегло. Никой не вярва, че това е всичко, което яде, докато я приберат в болницата и ще наблюдават приема на храна. Те настояват, че щитовидната жлеза е добре, тъй като тя има нормална TSH , T4 и Т3. Когато проверихме обратния си Т3 обаче, тя беше над 800 и лептинът й беше 75. Проверихме метаболизма й и беше 45% по-ниска от нормалната. Самото хранене, разбира се, никога няма да работи с такъв пациент.
Също така, токсини като бифенил-А могат да блокират тироидните рецептори навсякъде в тялото, с изключение на хипофизата, която има различни рецептори. Така че, поради всевъзможната природа на тези токсини, вярвам, че всеки има относителен дефицит на щитовидната жлеза, който не се открива от TSH. Хората обвиняват приемът на храна и липсата на упражнения за проблема със затлъстяването в тази страна, но мисля, че основен проблем са токсините, които нарушават щитовидната жлеза, както и стресът.
Освен това се демонстрира, че диетата не само намалява конверсията Т4-Т3 и увеличава обратната ТЗ, но също така е показано, че намалява броя на периферните тироидни рецептори - но отново, а не в хипофизата - така че същото количество щитовидната жлеза има по-малко ефект, но TSH остава непроменена. Това илюстрира значението на клиничната и целевата тъканна оценка за определяне на общата активност на щитовидната жлеза в индивид. Жените също имат по-малко тиреоидни рецептори, отколкото мъжете, което ги прави по-чувствителни към малки намаления на серумните нива на хормоните на щитовидната жлеза.
Мери Шомон: Също така проверявате нивата на глюкозата на гладно и инсулина и / или правите тестове за поносимост на глюкозата при вашите пациенти, които имат наднормено тегло и срещат трудности при отслабване?
Д-р Кент Хоторф: Ние правим глюкоза на гладно и инсулин на гладно, както и тестове на хемоглобин A1C (HA1C), за да търсим относителна инсулинова резистентност , а не просто да гледаме на обичайните "нормали". Друга важна лаборатория, (SHBG). Той се стимулира в черния дроб в отговор на тиреоиден хормон и естроген, така че може да бъде полезен маркер за нивото на тъканите на щитовидната жлеза.
При жена в пременопауза нивото трябва да е над 70. Ако не, това е добър показател за ниските нива на тироидната тъкан. Това е особено вярно, ако жената е на перорално заместване на щитовидната жлеза, защото - поради метаболизма при първо преминаване - черен дроб ще има много по-високи нива на щитовидната жлеза от останалите тъкани. По този начин, ако SHBG е ниска, останалата част от тялото е с ниска щитовидна жлеза.
(Забележка: Този тест не е полезен, ако една жена е на перорална естрогенна замяна, защото това изкуствено ще повиши SHBG поради високото ниво на естроген в черния дроб. Тестът обаче е точен за жените, които използват трансдермални естрогенни препарати.)
Диабетът и синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) също потискат SHBG, поради потиснатите вътреклетъчни нива на ТЗ, наблюдавани при тези състояния. Също така, ако проверявате SHBG, преди да започнете да замествате щитовидната жлеза и виждате малка промяна с лечението, това е индикация, че имате съпротивление на щитовидната жлеза. Също така искате да проверите следното:
- инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1)
- инсулин-подобен растежен фактор свързващ протеин 3 (IGFBP3)
- дехидроепиандростерон (DHEA)
- тестостерон
- лутеинизиращ хормон (LH)
- фоликулостимулиращ хормон (FSH)
- йод в урината
- кортизол
- адренокортикотропен хормон (ACTH)
- С-реактивен протеин (CRP) - възпалението намалява TSH и увеличава rT3
- хомоцистеин - маркер за ниски нива на щитовидната жлеза и нисък витамин В.
- липидите - високият холестерол е маркер за ниски нива на щитовидната жлеза и високите триглицериди са маркер за инсулинова резистентност
- желязо и феритин - феритин се изисква да активира щитовидната жлеза, толкова много симптоми, които хората приписват на анемия с нисък феритин, всъщност се дължат на ниска активност на тироидната тъкан
- витамин D - трябва да бъде по-голяма от 80
- антитела на тироидната пероксидаза (TPO) и антитироглобулинови антитела - едно интересно проучване направи щитовидната биопсия при хора, които са уморени и откриват, че въпреки че няма доказателства за TPO или антитироглобулинови антитела, повечето са имали възпаление на щитовидната жлеза и са отговорили симптоматично на подмяната на щитовидната жлеза дори чрез щитовидната жлеза нивата са в нормалния диапазон
- ниво на серотонин - често има ниско или ниско нормално ниво на серотонин с ниска тироидна функция, тъй като продукцията на серотонин е потиснато с ниска щитовидната жлеза и антидепресантите често няма да работят, ако нивата на Т3 не са оптимални
Депресивните пациенти обикновено имат ниско-нормална TSH и висока нормална Т4, висока или висока нормална обратна ТЗ и ниска нормална ТЗ. Много лекари ще проверят TSH и Т4 и ще предположат, че пациентът е с високи нива на нормална щитовидна жлеза (на базата на TSH в нисък клас и висок клас Т4), но в действителност имат много ниски клетъчни нива на Т3 (както се вижда от ниските си съотношения T3 / rT3) , Тези пациенти често реагират много добре на Т3 добавки. Предоставянето на естествен серотонин с рецепта, било то орално или чрез инжектиране, може също да бъде много ефективно при пациенти, лекувани с резистентност (тези, които не реагираха или реагираха лошо на лекарства) без обичайните странични ефекти на антидепресантите.
Мери Шомон: Ако някой има повишена кръвна захар, която е показател за инсулинова резистентност - но не и пълен диабет - ги поставяте на Glucophage (метформин) предпазливо?
Кент Холторф: Да, няма смисъл да чакаме някой да има диабет, за да използва метформин или други интервенции. Също така използваме добавки, нашият любим е GlucoSX. Докато метформин беше основата за инсулиновата резистентност, ние по принцип сме заобиколили метформина и продължихме право към Byetta и Symlin, поради много по-големия потенциал за загуба на тегло.
Мери Шомон: Много пациенти с щитовидната жлеза ме питат за лечението на HCG (човешки хорион гонадотропин) за отслабване, включително инжекции и сублингвални лекарства по рецепта, както и хомеопатични сублингвални форми на HCG без рецепта. Лично срещнах няколко жени, които бяха хипотироидни, тежаха над 200 килограма и отидоха на лечение с HCG и загубиха 25 или повече килограма по време на 40-дневен курс на лечение с HCG. Знам все повече и повече лекари, които започват да го използват. Какви са вашите мисли за това като опция за лечение на загуба на тегло?
Намерени са HCG ефективни за много жени. Намерени са инжекции с рецепта HCG, за да бъдат много по-ефективни от сублингвалните HCG или HCG кремове. Също така, защото трябва да дадете много по-висока доза под езика и трансдермално - поради намалената абсорбция - е много по-малко скъпо да се направи като малка подкожна инжекция.
Kent Holtorf е основател на Holtorf Medical Group в Калифорния.
> Източници:
> Holtorf, MD, Кент. Интервю с Мери Шомон. Октомври 2009 г.
> Leibel RL, Hirsch J. "Понижени енергийни изисквания при пациенти с намалена затлъстяване". Метаболизма. 1984 Фев; 33 (2): 164-70. На линия .