Амилоидозата е семейство на нарушения, при които анормални протеини, наречени амилоидни протеини, се отлагат в различни тъкани. Тези амилоидни отлагания могат сериозно да нарушат нормалното функциониране на органите на тялото.
При сърдечна амилоидоза амилоидните протеини се депозират в сърдечния мускул. Амилоидните отлагания правят мускулните стени на сърцето твърди , което води до диастолична дисфункция .
При диастолична дисфункция сърцето не може да се отпусне нормално между сърдечните удари, така че се запълва с кръв по-малко ефективно. В допълнение, амилоидните отлагания отслабват способността на сърдечния мускул да се свива нормално.
Така че при сърдечна амилоидоза, сърдечната функция е засегната както по време на диастола (фазата на релаксация на сърдечния ритъм), така и на систола (фазата на свиване на сърцето) - част от това как сърцето бие .
В резултат на тези проблеми както с диастола, така и със систол, сърдечната недостатъчност е често срещана при сърдечна амилоидоза. В допълнение, хората с това състояние са склонни да развият доста тежка сърдечно-съдова нестабилност. Сърдечната амилоидоза е много сериозно състояние, което обикновено значително намалява продължителността на живота.
Какво причинява амилоидоза?
Няколко състояния могат да накарат амилоидните протеини да се натрупват в тъканите. Те включват:
- Първична амилоидоза. Името "първична амилоидоза" първоначално се отнася до вид амилоидоза, при която не може да се установи никаква основна причина.Понастоящем е известно, че първичната амилоидоза е резултат от нарушение на плазмените клетки (плазмените клетки са белите кръвни клетки, които произвеждат антитела ). , е форма на множествен миелом.С първичната амилоидоза анонимният протеин, който се натрупва, се нарича "амилоидна лека верига", или AL протеин.Почти 50% от хората със сърдечна амилоидоза имат първична амилоидоза, с AL-тип амилоидни отлагания. с този вид сърдечна амилоидоза обикновено развиват амилоидни отлагания в бъбреците, черния дроб и червата.
- Вторична амилоидоза Вторична амилоидоза се наблюдава при хора, които имат някаква форма на хронично възпалително заболяване, особено лупус , възпалително заболяване на червата или ревматоиден артрит . Поради хроничното възпаление, депозитите на "амилоиден тип А протеин" (наричан още АА протеин) могат да станат прекомерни. Вторичната амилоидоза най-често включва бъбреците, черния дроб, далака и лимфните възли. Вторичната амилоидоза обаче обикновено не засяга сърцето. Само около 5% от сърдечната амилоидоза се причинява от натрупвания на АА протеин.
- Семиална амилоидоза Семиалната амилоидоза получава името си от факта, че тя почти винаги се среща при по-възрастни мъже, най-често при мъже над 70-годишна възраст. При това състояние се появяват прекомерни натрупвания на иначе нормален протеин, наречен TTR протеин, който се произвежда в черния дроб. При сенилната амилоидоза, депозитите на TTR протеин често се намират изключително в сърцето. Семиалната амилоидоза представлява около 45% от случаите на сърдечна амилоидоза.
Симптомите на сърдечната амилоидоза
Както беше споменато, сърдечната амилоидоза засяга както пълненето на сърцето, така и изпомпването на сърцето, така че не трябва да се изненадва, че общата сърдечна функция има тенденция да се влоши значително.
Най-значимият резултат от сърдечната амилоидоза е сърдечна недостатъчност. Всъщност, симптомите на сърдечна недостатъчност - главно дразнене на диспнея и значителен оток (подуване) - това, което обикновено води до диагностициране на амилоидоза.
При сърдечна амилоидоза, причинена от AL протеин (първична амилоидоза), коремните органи често са засегнати в допълнение към сърцето. Така че тези хора са склонни да имат стомашно-чревни симптоми, като загуба на апетит, ранно ситост и загуба на тегло. В допълнение, AL-протеиновите отлагания също са склонни да се натрупват в малки кръвоносни съдове, което може да причини лесно кръвонасядане, ангина или клаудикация (мускулни спазми с натоварване).
Хората със сърдечна амилоидоза са особено предразположени към синкоп (епизоди на загуба на съзнание). С амилоидозата синкопът може да бъде злокачествен признак, защото показва, че сърдечно-съдовият резерв е прострян почти извън границите му. По-конкретно, хората с амилоидоза, засягащи сърцето и кръвоносните съдове, може да не са в състояние да се възстановят от всяко събитие, което сериозно предизвиква сърдечно-съдовата система, дори и за момент. Такова събитие може да включва вазовагиален епизод, който може да предизвика няколко минути замайване в друго лице.
Така че, когато настъпва внезапна смърт при хора със сърдечна амилоидоза, обикновено причината е внезапният сърдечносъдов колапс.
Това е в ярък контраст с хората, които изпитват внезапна смърт от други видове сърдечни заболявания, при които сърдечната аритмия (особено вентрикуларната тахикардия или вентрикуларната фибрилация ) е почти винаги причината. Следователно, поставянето на имплантируем дефибрилатор при хора със сърдечна амилоидоза често не удължава преживяемостта. Когато хората със сърдечна амилоидоза изпитват синкоп, рискът от внезапна смърт през следващите няколко месеца е висок.
При сърдечна амилоидоза, амилоидните отлагания често се появяват в сърдечната електрическа проводимост. ( Прочетете за проводната система .) При сенилна амилоидоза типовете протеин тип ТТР често водят до значителна брадикардия (бавен сърдечен ритъм) и изискват имплантиране на постоянен пейсмейкър . Въпреки това, при AL-тип амилоидоза, брадикардията не е честа и обикновено не води до пейсмейкър.
Хората със сърдечна амилоидоза често са склонни лесно да образуват кръвни съсиреци, както в кръвоносните съдове, така и в сърцето, което води до повишен риск от инсулт и тромбоемболизъм .
Периферната невропатия е често срещан проблем при хора с AL амилоидоза.
Как се диагностицира сърдечната амилоидоза?
Лекарите трябва да обмислят възможността за сърдечна амилоидоза, когато човек има сърдечна недостатъчност по необяснима причина, особено ако диспнея и оток са най-значимите симптоми.
При човек с нова сърдечна недостатъчност, наличието на ниско кръвно налягане, увеличен черен дроб, периферна невропатия или белтък в урината също трябва да доведе до възможността за сърдечна амилоидоза.
Електрокардиограмата при сърдечна амилоидоза може да показва ниско напрежение (т.е. електрическият сигнал е по-тих от обикновено), но обикновено ехеокардиограмата дава най-добрите указания за правилната диагноза.
Ехокардиограмата често показва удебеляване на сърдечния мускул и на двете вентрикули. В допълнение, самите амилоидни натрупвания често създават върху образа на ехото отличителен "пенлив" външен вид от вътрешността на сърдечния мускул. Кръвните съсиреци в сърцето също се наблюдават доста често.
Докато ехокардиограмата обикновено води пътя към диагнозата, определянето на диагнозата амилоидоза изисква тъканна биопсия, която показва амилоидни отлагания. При хора с AL амилоидоза биопсията често може да бъде получена от коремна мастна тъкан или от биопсия на костен мозък. Въпреки това е необходима сърдечна биопсия с TTR амилоидоза (и понякога дори с AL амилоидоза). Сърдечна биопсия обикновено се извършва относително неинвазивно, като се използва катетърна техника.
Как се лекува сърдечната амилоидоза?
По принцип сърдечната амилоидоза има лоша прогноза. Въпреки това през последните години са разработени нови терапевтични подходи за сърдечна амилоидоза, а хората с това състояние имат основание да се чувстват малко повече надежда, отколкото биха били преди няколко години.
Лечението на сърдечна амилоидоза може да се разглежда в две части: лечение на сърдечна недостатъчност и лечение на основното състояние, при което се получават амилоидни отлагания.
Лечение на сърдечна недостатъчност
Лечението на сърдечна недостатъчност, причинено от сърдечна амилоидоза, е доста различно от лечението на сърдечна недостатъчност, причинена от други състояния. Докато бета-блокерите и АСЕ-инхибиторите са основите на лечението на повечето разновидности на сърдечна недостатъчност, тези лекарства (както и блокерите на калциевите канали ) могат да влошат амилоидната сърдечна недостатъчност. Тези ограничения правят медицинското лечение на сърдечна недостатъчност основно предизвикателство при амилоидоза.
Използването на циркулационните диуретици , като фуросемид (Lasix), е основата на медицинската терапия при сърдечна амилоидоза. Тези лекарства обикновено са доста ефективни при намаляване на доста тежкия оток, който често съпътства това състояние, а също и може да облекчи диспнея (другия общ симптом) по същество. Обикновените диуретици често се използват във високи дози и могат да се прилагат интравенозно, ако е необходимо.
Бета-блокерите не трябва да се използват при сърдечна амилоидоза. Способността на сърцето да се изпомпва е силно ограничено в това състояние и в същото време сърцето не може да запълни кръвта много ефективно. В резултат на това е необходим повишен сърдечен ритъм, за да се поддържа адекватна сърдечна продукция при сърдечна амилоидоза. Това означава, че бета-блокерите, като забавят сърдечната честота, могат да причинят внезапна декомпенсация в тези хора. Калциевите блокери също могат да забавят сърдечния ритъм и също така трябва да се избягват.
При хора с амилоидоза от тип АЛ, АСЕ инхибиторите могат да доведат до дълбоко (и вероятно фатално) намаляване на кръвното налягане - вероятно защото натрупването на амилоид в периферните нерви поддържа съдовата система да компенсира спада на налягането, което ACE инхибиторите често причиняват. Тази тежка понижение на кръвното налягане обикновено не се наблюдава при хора с TTR амилоидоза и при тези индивиди ACE инхибиторите могат да бъдат изпробвани предпазливо.
Сърдечната трансплантация не е опция за хора с амилоидоза тип AL, тъй като обикновено имат значително заболяване в няколко други органа. Докато хората с амилоидоза тип TTR обикновено имат заболяване, ограничено до сърцето, те обикновено са твърде стари, за да бъдат считани за подходящи кандидати за сърдечна трансплантация. Трансплантацията може да бъде опция за рядко по-младото лице, което има сърдечна амилоидоза тип TTR.
Лечение на разстройството, причиняващо амилоидоза
Първична AL-тип амилоидоза. Този тип амилоидоза обикновено се причинява от анормален клон на плазмени клетки, които произвеждат големи количества амилоид тип AL. Следователно, през последните години са разработени хемотерапевтични режими, за да се опита да се убие анормалният клонинг на клетките. Висока доза мелфалан, последвана от трансплантация на костен мозък, е най-често препоръчваното лечение. За съжаление, хората с AL амилоидоза, които имат сърдечно засягане, често не са достатъчно здрави, за да понесат този вид агресивна терапия. Други режими на химиотерапия могат да се използват при тези индивиди, обаче, и най-малко частичен отговор се наблюдава в повечето от тях. Ако AL амилоидозата може да бъде диагностицирана и лекувана преди тя да стане широка, подобрен резултат е много по-вероятно.
Вторична амилоидоза. Само малка част от хората със сърдечна амилоидоза имат това състояние. Въпреки това, агресивното лечение на основното възпалително заболяване може да забави прогресията на амилоидозата.
Семиална амилоидоза. При хора със сърдечна амилоидоза, причинена от TTR амилоид, излишният протеин се произвежда в черния дроб. Оказва се, че амилоидозата тип TTR е от два вида. В един от тези типове, рядкото разнообразие, наблюдавано при по-младите хора, трансплантацията на черен дроб премахва източника на амилоиден протеин тип TRR и спира прогресията на амилоидозата. За съжаление, при възрастните хора, които имат по-типичната, сенилна амлоидоза тип TTR, чернодробната трансплантация не влияе на прогресията на заболяването.
Лекарствата са в процес на изследване, които са насочени към "стабилизиране" на TTR протеина, така че той вече няма да се натрупва като амилоидни отлагания. Все пак е твърде рано да се знае дали тези лекарства значително ще подобрят резултата от сърдечната амилоидоза тип TTR.
Долен ред
Сърдечната амилоидоза е много сериозно състояние, което причинява значителни симптоми и значително намалява дълголетието. Няколко основни състояния могат да доведат до амилоидоза, а оптималното лечение - и до известна степен прогнозата - варира в зависимост от вида на амилоидния протеин, който се депозира в тъканите.
Въпреки тези мрачни факти, се постига значителен напредък в разбирането на различните типове сърдечна амилоидоза и в подвеждането на оптималните стратегии за лечение за всяка от тях.
> Източници:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Комбинирана трансплантация на сърце-черен дроб: едноцентров опит. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Хокинс PN, Falk RH. Амилоидни заболявания на сърцето: оценка, диагностика и препращане. Heart 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, et al. Профилактична имплантация на Cardioverter-defibrillator при пациенти с тежка сърдечна амилоидоза и висок риск за внезапна сърдечна смърт. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
> Вхемалекар АД, Шонланд SO, Kastritis Е, et al. Европейско съвместно проучване на резултатите от лечението при 346 пациенти със сърдечна фаза ІІІ AL амилоидоза. Blood 2013; 121: 3420.