Вашето ръководство за предварително съществуващи условия и правилата, които ви защитават
Много американци имат проблеми, свързани със здравето, които застрахователните компании могат да определят като предварително съществуващи условия . Предварително съществуващо състояние е здравословен проблем, който съществува преди да кандидатствате за здравно осигуряване или да се запишете в нов здравен план.
В края на деня частни застрахователни компании и здравни планове са фирми, които са съсредоточени върху техния финансов резултат.
Следователно в техен най-добър интерес е да се изключат хора с предварително съществуващи условия, да се наложи период на изчакване, преди да започне покритието, или да се начисляват по-високи премии и излишни разходи за покриване на хора със съществуващи условия, тъй като тези хора вероятно разходите на застрахователя повече в разходите за искове. Но такива разпоредби са непопулярни и затрудняват здравето на хората, поради което различни държавни и федерални разпоредби регулират този проблем в повечето застрахователни пазари.
Предшестващо състояние може да бъде нещо толкова често, колкото високото кръвно налягане или алергиите, или толкова сериозно, колкото рак, диабет тип 2 или астма - хронични здравни проблеми, които засягат голяма част от населението.
Преди 2014 г. в повечето държави индивидуалният здравен план на пазара (вида, който купувате сами, за разлика от получаването от работодател) може да отрече покритие за всичко свързано с предишното ви състояние, да ви таксува по-високи премии въз основа на вашата медицинска история , или дори да отхвърлите изцяло молбата си.
Ако сте се записали в плана на работодателя, сте се сблъскали с потенциални периоди на изчакване за предварително съществуващо покритие, ако не сте поддържали непрекъснато покритие преди да се включите в новия план.
Закона за достъпни грижи и предварително съществуващи условия
Един от отличителните белези на Закона за защита и достъпна грижа за пациентите, подписан в закона през март 2010 г., беше премахването на предварително съществуващите изисквания, наложени от здравните планове.
От септември 2010 г. на децата под 19-годишна възраст със съществуващи условия не може да бъде отказан достъп до здравния план на техните родители , а застрахователните компании вече не са имали право да изключват съществуващите условия от здравното осигуряване на детето.
И от януари 2014 г. всички нови здравни планове (както на и извън борсата ) трябва да бъдат гарантирани, което означава, че вече съществуващите условия вече не могат да бъдат взети предвид, когато кандидатът се регистрира. Премиите могат да варират само въз основа на възраст, пощенски код, употреба на тютюн и размер на семейството. Така че човек в средата на лечение за рак ще плати същата премия като съседката си на същата възраст, която е напълно здрава, а лечението за рак ще бъде покрито от новия здравен план.
По-късно в тази статия ще разгледаме потенциалните промени в администрацията на Тръмп. Но първо, нека да разгледаме как са били третирани предишните условия, преди да влязат в сила реформите на ACA:
Предключителното ACA изключване на състоянието
Преди ACA, предварително съществуващо състояние може да повлияе на Вашето здравно осигуряване . Ако кандидатствахте за застраховка на индивидуалния пазар, някои здравноосигурителни дружества биха ви приели условно, като сте предоставили вече съществуващ период на изключване на условието или пълно изключване на предварително съществуващото условие.
Въпреки че здравният план е приел вас и плащате месечните си премии, не бихте имали покритие за грижи или услуги, свързани с предишното ви състояние. В зависимост от правилата и застрахователните разпоредби на държавата, този период на изключване може да варира от шест месеца до окончателно изключване.
Индивидуални пазарни планове
Например, Лори е 48-годишен писател на свободна практика, получавайки здравно покритие на индивидуалния пазар, предхождащ ACA. Тя има високо кръвно налягане, което е добре контролирано от две лекарства. Решила да закупи собствената си здравна застраховка, която включваше наркотици.
Единственият достъпен здравен план, който тя може да намери, има 12-месечен период на изключване за високото си кръвно налягане. За първите 12 месеца от нейната политика, всичките й претенции (включително лекарски посещения и лекарства), свързани с високото кръвно налягане, бяха отхвърлени. Въпреки това, в рамките на първата година на покритие, тя също така получи грип и инфекция на пикочните пътища, и двете от които бяха напълно покрити, защото не бяха предварително съществуващи условия.
Въпреки че са били използвани временни вече съществуващи периоди за изключване на условия, е било обичайно да се виждат постоянни съществуващи вече изключвания на условията на индивидуалния здравноосигурителен пазар. Съгласно тези изключения, предварително съществуващото условие никога не би било покрито от плана. Човек, който счупи ръката си в снегование в тийнейджърска възраст и завърши с титанова пръчка в ръката му, би могъл да получи план на индивидуалния пазар по-късно, но с постоянно изключване от всичко свързано с "вътрешното фиксиране" (т.е. пръчката и всеки допълнителен хардуер) в ръката му.
До момента на влизане в сила на ACA, съществуващите вече изключвания на условия стават все по-често срещани, а увеличаването на процентния приписващ процент поема по-често. Така например, в примера на Лори по-горе, здравноосигурителната компания може да се е съгласила напълно да покрие Лори (включително нейната хипертония), но с премия, която е 25% или 50% по-висока от стандартната ставка за някого на нейната възраст.
Сега, когато ACA е внедрена, предварително съществуващите условия вече не са фактор за ценообразуване или допустимост, а застрахователните приложения вече не се питат за медицинската история, когато хората се записват.
Планове, спонсорирани от работодателите
Ако сте получили застраховка във вашата работа , в зависимост от вашия работодател и предлаганите здравни планове, може да сте имали вече съществуващ период на изключване. Периодът на изключване обаче е ограничен до 12 месеца (18 месеца, ако сте се записали късно в здравния план) и се прилага само за здравословни условия, за които сте потърсили лечение през 6-те месеца преди да се включите в здравния план -подпомаганите здравни планове се дължат на HIPAA, обсъдени по-долу).
Например, 34-годишният Майк има нова работа след като е бил безработен и несигурен в продължение на почти една година. Новата му компания позволи на служителите да участват в здравния си план в края на първия период на заплащане. Майк е имал лека астма и е претърпял травма на коляното, играейки баскетбол, когато е навършил 20 години. Но през шестте месеца, преди да се включи в здравния план на работодателя си, той не посещавал лекар и не приемал никакви лекарства. Следователно той не е бил подложен на какъвто и да е период на изключване за неговите предишни условия. Малко след като започнал да работи, астмата му се влошавала, но той бил напълно покрит с цялата си астма, тъй като не бил смятан за предварително съществуващо състояние, тъй като през шестте месеца, преди да се запише, в плана на работодателя си.
Сега, след като ACA е изпълнено, вече няма значение дали Майк е имал покритие преди да се присъедини към плана му за нов работодател или дали е потърсил лечение за някакви заболявания в месеците преди присъединяването си към плана - начин.
HIPAA и кредитно покритие
През 1996 г. Конгресът прие Закона за здравословно застраховане, преносимост и отчетност (HIPAA), закон, който осигурява значителна защита за вас и вашите членове на семейството, особено когато се записвате в план, предложен от работодател. Тези защити включват:
- Ограничения за използването на вече съществуващи изключения по отношение на здравните планове, финансирани от работодателите.
- Предотвратява плановете за здравето, спонсорирани от работодателите, да дискриминират срещу вас, като ви отрече покритие или да ви таксува повече за покритие въз основа на здравословните проблеми на вашия или на семейството ви.
- Обикновено гарантира, че ако закупите здравно осигуряване, можете да подновите покритието си независимо от всички здравословни проблеми във вашето семейство.
Въпреки че HIPAA не се прилага във всички ситуации, законът улеснява хората да преминат от един здравен план, спонсориран от работодател, към друг, независимо от предварително съществуващите условия.
И въпреки че защитата на HIPAA не обхващаше покритието на частния пазар, някои държави приеха регламенти, които позволиха на лицата, които отговарят на условията за HIPAA, да закупят гарантиран брой емисии на индивидуалния пазар (HIPAA-eligible) означава, че лицето е имало поне 18 месеца покритие празнина от повече от 63 дни, а най-скорошното покритие е по план, финансиран от работодателя, правителствен план или църковен план, също така, че индивидът е изчерпал COBRA, ако е налице и не може да бъде допустим за Medicare или Medicaid).
Но в повечето държави, преди 2014 г., ако лицата, които отговарят на условията за HIPAA, трябваше да си купят собствена здравна осигуровка и са имали предварително съществуващи условия, единственият вариант с гарантирана емисия е държавният високорисков пул .
Въпреки че администрацията на Тръмп и републиканците в Конгреса се опитаха да отменят и заменят ACA през 2017 г. и да продължат този курс, ако запазят републиканските мнозинства в Конгреса след изборите през 2018 г., отмяната на ACA няма да повлияе на HIPAA, което предшества ACA от почти две десетилетия ,
Креативно покритие
Важна особеност на HIPAA е известно като покрито покритие . Почтено покритие е здравно осигуряване, което сте имали, преди да сте се записали в новия си здравен план, стига да не е бил прекъснат от период от 63 или повече дни. Количеството време, през което сте имали "достоверно" здравно осигуряване, би могло да се използва за компенсиране на вече съществуващ период на изключване на условията в новия здравен план, спонсориран от работодателя, преди ACA да елиминира вече съществуващите периоди на изключване на условия.
Долната линия: Ако сте имали поне 18 месеца здравословно покритие при предишната си работа и сте се записали в новия здравен план, спонсориран от работодателя без почивка от 63 дни или повече, вашият нов здравен план не би могъл да ви подложи на предварителен план, съществуващо изключване на условието. Тази защита на потребителите вече е била въведена пред ACA и усилията за отмяна и замяна на ACA няма да повлияят на тази разпоредба, тъй като тя е част от HIPAA, а не от ACA.
Например Грег реши да промени работните места за по-добри възможности за промоция. Работил е с наемател и открил нова работа, която започнал две седмици след като се оттегли от предишната си длъжност. Неговата нова работа предлага подобно здравно осигуряване, достъпно след първия месец работа, и той се записва в семейния план. Въпреки че Грег е бил в добро здраве, съпругата му е имала диабет тип 2 и едно от децата му е имало астма.
Грег е работил за предишната си компания за 2 години, през което време семейството му е било обхваната от плана на този работодател. Той нямаше покритие през двете седмици, в които работеше, и за първия месец от новата си работа, но неговата неосигурена продължителност беше по-малко от 63 дни. Така че, въпреки съществуващите здравни условия в семейството му, здравният план на Грег не е могъл да наложи предварително съществуващ период на изключване от условието.
Сега, когато ACA е внедрена, работодателят на Грег не може да налага предварително съществуващи периоди на изчакване на всички нови записи, независимо от тяхната история на медицинската история или здравната застраховка.
Предварително съществуващи условия и администрацията на Тръмп
Президентът Тръмп обеща да отмени и замени ACA. Той заема длъжността с републиканско мнозинство както в Камарата, така и в Сената, а републиканските депутати настояват за отмяна на ACA по време на мандата на администрацията на Обама.
Но след като реалността на отмяната беше на разположение, републиканските лидери в Конгреса не успяха да съберат достатъчно подкрепа, за да предадат някой от ACA отмените сметки, които бяха разгледани през 2017 г. Парламентът прие Американския закон за здравеопазването, за да отмени част от ACA, но няколко варианта на законопроекта не успяха да преминат в Сената, така че мярката никога не беше приета.
ACA не е отменена
До началото на 2018 г. единствената разпоредба на ACA, която беше отменена, беше индивидуалното наказание за наказание, а това отменяне не влезе в сила до 2019 г. Хората, които са неосигурени през 2018 г., все още са обект на наказание, но тези, които са които не са застраховани през 2019 г. и след това, няма да бъдат наказани, освен ако държавата им не изпълнява такъв (Масачузетс вече е имал индивидуален мандат преди ACA, DC е близо до изпълнението на една, а няколко други държави може да я последват).
Някои от данъците на ACA (данъкът за медицинските изделия, данъкът на Cadillac и данъкът за здравно осигуряване) бяха забавени в началото на 2018 г. при продължаващата бюджетна резолюция, но не бяха отменени.
И всички защити на потребителите на АСА, включително разпоредбите, свързани със съществуващите условия, са непроменени от 2018 г. Всъщност това е ралито, което вика за съществуващите тревожни състояния, които обречени на отмяната на ACA през 2017 г., с милиони хора да се свържем с депутатите и да изразим опасения, че отслабването или отмяната на ACA ще ни върне към дните на предшестващи изключвания на условия и натрапчиви въпроси, свързани с медицинската история, относно заявленията за здравно осигуряване.
Плановете, които изключват съществуващите условия, могат да станат по-разпространени през 2018 г. и след това
Засега ACA е непокътната и основните законодателни усилия за нейното отменяне и замяната до голяма степен са задържани. Това вероятно ще остане в сила до средата на 2018 г., а бъдещето на подобно законодателство зависи до голяма степен от политическия състав на Конгреса след средата.
Но администрацията на "Тръмп" работи за прилагането на нови правила, които биха направили по-достъпно здравното осигуряване, което не съответства на ACA. Това включва асоциативни здравни планове за малки предприятия и еднолични търговци и краткосрочни здравни планове за физически лица.
С разширен достъп до асоциация за здравни планове, предложени от администрацията на "Тръмп" в началото на 2018 г. , малки групи и самостоятелно заети лица биха могли да получат покритие по силата на групови правила, които са много по-спокойни от малките групови и индивидуалните пазарни правила по отношение на спазването на АСА. По отношение на предварително съществуващите условия, големите групови планове не трябва да включват покритие за всички основни ползи за ACA за здравето , а големите застрахователи на групи могат да разчитат на премиите по медицинската история на групата, което не е позволено на индивидуалните или малките групи ,
И ако предложените регламенти за краткосрочните здравни планове бъдат финализирани, застрахователите могат да започнат да предлагат "краткосрочни" планове (за продажба още през юли 2018 г.) с продължителност на покритие до 364 дни. Тази дефиниция до 364 дни вече е била използвана на федерално ниво преди 2017 г., но администрацията на Обама промени определението, така че краткосрочните планове да не могат да бъдат с продължителност повече от три месеца (правилото за администрацията на Обама е финализирано през 2016 г., но не влезе в сила до 2017 г.).
Това е важно, тъй като краткосрочните планове винаги са били изключени от правилата на ACA. Те могат и правят основание за легитимност в медицинската история и те са склонни да имат груби изключения за всичко, свързано с предварително съществуващо състояние. Позволяването на хората да поддържат тези планове за почти цяла година ще означава, че повече хора ще имат покритие по планове, които не покриват предварително съществуващи условия. Тези планове очевидно ще се отнасят само до здрави хора, оставяйки по-болни хора в застрахователния басейн, съвместим с ACA. Това от своя страна ще доведе до премии в ACA-съвместим пазар. Но плановете, съвместими с ACA, ще продължат да покриват предварително съществуващите условия.
Дори преди администрацията на Обама да ограничи краткосрочните планове до три месеца, някои държави изобщо не им позволиха, а други държави ги ограничиха до шест месеца. Но независимо от наличността, хората, които купуват краткосрочна застраховка, не се считат за осигурени в очите на ACA. Краткосрочната здравна осигуровка не е минимално съществено покритие , така че хората, които използват краткосрочни планове, са предмет на индивидуалното наказание на ACA. Но тази санкция вече няма да се прилага от 2019 г., тъй като е отпаднала в бъдеще като част от законопроекта за данъчно облагане на ПП. Така че, макар някои хора да са се отказали от краткосрочните планове преди 2017 г., защото искаха да избегнат индивидуалното наказание на ACA, този стимул вече няма да се прилага от 2019 г.
За да стане ясно, хората все още ще имат достъп до индивидуалното покритие на пазара, което включва предварително съществуващите условия на ACA за защита. Но сега, когато законодателните опити за отмяна на ACA са били поставени на гърба горелка, администрацията на Тръмп работи за отпускане на правилата чрез регулаторни действия.
Източници:
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги, HIPAA. и HealthCare.gov, HIPAA-Допустими индивидуални.
> Министерство на труда. Определение за "работодател" Съгласно раздел 3 (5) на здравните планове на асоциацията ERISA . Предложено през януари 2018 г.
> Катедри на Министерството на финансите, труда, здравеопазването и човешките услуги. Краткосрочна застраховка с ограничена продължителност . Предложено е февруари 2018 година.
> HealthCare.gov, прочетете Достъпната грижа Закона.
> Кайзер Семейство Фондация, реформи на здравната застрахователна индустрия: Гарантирана емисия . Юни 2012 г.
> Kaiser Family Foundation, покритие извън групата за лица, допуснати до HIPAA, юни 2012 г.